三種微創(chuàng)手術方式治療腎結石的臨床療效觀察

管德佳，陳立波，王杰，劉思平

梅州市人民醫(yī)院泌尿外一科，廣東 梅州 514000

腎結石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病。隨著人們飲食習慣、生活方式的改變，其發(fā)病率有不斷增長的趨勢?；颊甙l(fā)病后可出現(xiàn)腰背部疼痛、血尿等癥狀，若得不到及時的碎石處理，嚴重者會出現(xiàn)腎功能衰退、腎萎縮，甚至摘除腎臟等，對生活質(zhì)量有著嚴重影響[1-2]，因此，選擇以一種高效的碎石方式顯得極為重要。近年來經(jīng)皮腎鏡碎石術(PCNL)已成為腎結石的首選治療方法，具有微創(chuàng)、碎石率高的特點，而在PCNL術中常用的設備較多，主要包括經(jīng)皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石、超聲碎石等方式，各有優(yōu)缺點[3-4]。本研究旨在對比分析經(jīng)皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲聯(lián)合彈道碎石三種方式治療腎結石的療效，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年7月梅州市人民醫(yī)院收治的69 例腎結石患者作為研究對象。納入標準：①經(jīng)X線、B超、CT等影像學檢查確診為尿結石[5]；②結石直徑≥2 cm；③具有PCNL 手術適應證[5]；④年齡20～75歲。排除標準：①合并多囊腎、腎結核、腎癌等疾??；②腎部解剖結構異常；③體型過度肥胖，術中經(jīng)皮通道建立困難；④合并其余重大軀體疾病，或術前有無法控制的高血糖、高血壓等，無法耐受手術；⑤長期服用抗凝藥物或凝血功能異常；⑥脊柱嚴重后凸畸形，無法良好擺放手術體位。按隨機數(shù)表法將患者分為A、B、C 三組，每組23 例。三組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 三組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別A組B組C組χ2/F值P值例數(shù)232323性別(男)14(60.87)13(56.52)14(60.87)0.1200.942年齡(歲)47.69±8.5049.11±6.2046.87±10.120.4160.662左側12(52.17)9(39.13)10(43.48)右側11(47.83)14(60.87)13(56.52)0.8200.663單發(fā)14(60.87)10(43.48)11(47.83)多發(fā)9(39.13)13(56.52)12(52.17)0.3540.838結石直徑(cm)3.20±0.453.12±0.613.16±0.400.1500.861腎積水9(39.13)7(40.43)10(43.48)0.8640.649尿路感染2(8.70)3(13.04)2(8.70)0.3180.853結石部位 結石數(shù)量

1.2 手術方法 患者均選擇氣管插管全身麻醉實施手術，取截石位，于患側輸尿管插入6F/5F的輸尿管導管，留置一根硅膠三腔氣囊導尿管?；颊吒鼡Q為俯臥位并使用支架固定，常規(guī)消毒術區(qū)皮膚、鋪巾，將生理鹽水注入輸尿管導管中，制造人工腎積水，幫助造瘺。根據(jù)影像學檢查結果，選擇符合穿刺要求的腎盞部位，通常選擇患側肩胛線和腋后線11肋間或者12肋間的下緣部位，于穿刺點穿入18G穿刺針。到達指定腎盞部位后，將導絲置入，觀察有尿液流出后，再進入集合系統(tǒng)并退出穿刺針。將皮膚切開，約0.5 cm深度直至深筋膜，將筋膜擴張器置入，其中A 組由F8 擴張到F18，B組和C組由F8擴張到F24，置入Peel-Away鞘，完成經(jīng)皮腎通道的建立。A 組患者使用經(jīng)皮腎鈥激光碎石。沿著Peel-Away鞘將F8輸尿管鏡至集合系統(tǒng)，使用灌注液進行持續(xù)性沖洗，確保術野清晰，找到結石部位后，進行鈥激光碎石，功率50 W，使用灌注液的壓力沖出結石碎片，或者使用取石鉗取出，術中若單通道無法將結石取凈可建立二通道或三通道。B組患者使用氣壓彈道碎石。沿著Peel-Away鞘置入F20腎鏡至集合系統(tǒng)，使用瑞士EMS公司生產(chǎn)的超聲氣壓彈道碎石機的氣壓彈道碎石桿進行碎石，頻率為8～12 Hz，能量設置為100%，并使用水壓沖出結石碎片。C組患者使用超聲聯(lián)合彈道碎石。沿著Peel-Away 鞘置入F20腎鏡至集合系統(tǒng)，使用瑞士EMS公司生產(chǎn)的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)，對硬度較高的結石，先使用氣壓彈道擊碎，再結合彈道、超聲系統(tǒng)進行粉碎和清除，硬度較低的患者可直接進行超聲碎石或者，彈道聯(lián)合超聲碎石，氣壓彈道的頻率和能量和B組相同，超聲吸引器壓力設置為0.2～0.4 kPa，能量設置60%～80%，并使用負壓吸引裝置吸出殘留結石。三組患者的結石清除干凈后探查輸尿管上段、各腎盞部位是否有結石殘留，將輸尿管導管拔除，于膀胱置入斑馬導絲，并放置雙J 管在輸尿管中，觀察無出血情況后，撤出輸尿管鏡或者腎鏡，留置造瘺管固定，于球囊注水，連接引流袋，結束手術。

1.3 術后處理 所有患者術后6 h可開始食用流質(zhì)食物，若有發(fā)熱者則需經(jīng)驗性食用抗生素治療，并根據(jù)尿常規(guī)培養(yǎng)的藥敏結果調(diào)整抗生素，術后3～5 d復查結石清除情況，若患者結石清除干凈或者直徑＜4 mm 則將造瘺管拔除，若殘留結石過大，則需擇期進行二期PCNL手術或者體外沖擊波碎石，術后4～6周可將雙J管拔除。

1.4 觀察指標 ①三組患者的碎石時間、手術時間、術中出血量、住院時間及腎造瘺管留置時間；②三組患者Ⅰ期結石清除率，術后3～5 d時通過X線、CT等影像學檢查無結石殘留，或者直徑＜4 mm 則判定為Ⅰ期結石清除；③三組患者的術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的圍術期情況比較 三組患者術中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；C 組患者的碎石時間、手術時間明顯短于A組和B組，B組明顯短于A組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 三組患者Ⅰ期結石清除率比較 A 組、B 組和C 組患者Ⅰ期結石清除率分別為86.96%、78.26%、86.96%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.865，P=0.649)。

表2 三組患者的圍術期情況比較(±s)

表2 三組患者的圍術期情況比較(±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05。

組別A組B組C組F值P值例數(shù)232323碎石時間(min)99.84±12.9180.02±10.83a 67.99±8.71ab 49.6020.000手術時間(min)140.32±17.30119.10±16.82a 104.55±12.32ab 30.4190.000術中出血量(mL)97.72±20.10102.58±14.62101.23±16.860.4810.620住院時間(d)12.03±1.8511.76±2.9111.98±2.400.0810.923腎造瘺管留置時間(d)6.97±1.346.86±1.986.90±1.510.0270.974

2.3 三組患者的并發(fā)癥比較 三組患者均無胸膜及其余臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，三組患者術后發(fā)熱、術后遲發(fā)性大出血、腎盂損傷的總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.767，P=0.682＞0.05)，見表3。

表3 三組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

我國每年新增的泌尿系統(tǒng)結石人數(shù)為150 萬～200萬人，其中有25%左右的患者需要接受住院治療，10年的復發(fā)率可更高達50%左右，其中腎結石則是泌尿系統(tǒng)結石中最常見的類型，主要是由于晶體物質(zhì)異常蓄積于腎臟所致，好發(fā)于青壯年[6]。手術是腎結石患者的常用治療方案，傳統(tǒng)的開放性手術雖然結石清除率高但是創(chuàng)傷過大，體外沖擊波碎石雖然對患者損傷較小，但結石清除率不太理想。

PCNL 目前已成為腎結石患者的首選治療術式，該方式可通過皮膚穿刺直至腎盞腎盂內(nèi)，并在腎鏡的觀察下進行碎石操作，已有較多研究證實，PCNL對患者損傷更小，術后恢復更快，且結石清除率也令人滿意[7-8]。但在PCNL 術中所使用的具體取石方式較多，何種方式療效更令人滿意仍存在一定爭議。

經(jīng)皮腎鈥激光碎石技術主要是利用金屬鈥作為激發(fā)介質(zhì)，并通過脈沖的方式發(fā)生激光，當激光能量達到一定程度時可對結石產(chǎn)生擊碎效果。早期的鈥激光功率僅有20 W左右，隨著近年科技的不斷發(fā)展，如今鈥激光功率可達到40～50 W，在臨床上總體結石清除率方面也得到了提升[9-10]。氣壓彈道碎石是通過碎石手柄中子彈體所壓縮的空氣，產(chǎn)生脈式?jīng)_擊波，從而擊碎結石，該儀器所產(chǎn)生的能量較高，對各類成分的結石均可有效擊碎，但對易碎結石的清除率較差[11-12]。超聲碎石則是利用超聲探桿，將超聲波傳導到結石表面后產(chǎn)生反射波，反射波可對結石生成一種壓力，而此時通過結石的超聲波會被結石所阻擋，并反射產(chǎn)生張力波，當張力波強度達到一定程度后則可起到擊碎結石的效果[13]。但也有學者也發(fā)現(xiàn)，對于質(zhì)地較硬的結石，超聲碎石的療效不佳，且長時間的使用超聲探桿會產(chǎn)生較多熱量，對周邊其余組織可能會造成不必要的損傷[14]。有研究指出，為彌補超聲碎石的特點，可將氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲進行碎石，對質(zhì)地較硬的結石可使用氣壓彈道予以碎石，而對于質(zhì)地較軟、易碎的結石可應用超聲隨時，兩種方式結合有助于提高療效[15]。

本研究結果顯示，三組患者在術中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間比較上差異無統(tǒng)計學意義，但使用超聲聯(lián)合彈道碎石的患者在碎石時間、手術時間上明顯比氣壓彈道碎石和經(jīng)皮腎鈥激光碎石的患者更短，原因如下：①經(jīng)皮腎鈥激光碎石術中所產(chǎn)生的光纖在碎石過程中容易產(chǎn)生粉末狀的結石，對手術視野產(chǎn)生影響，加上鈥激光進入的通道相對更小，也會影響到手術視野，增加了術中結石清除的難度，延長手術時間；②單獨的氣壓彈道碎石術中，為保證取石的順利，術中需使用探桿抵住結石才能夠便于操作，此過程容易導致結石碎片四處漂移，從而增加結石碎片及清除難度，延長手術時間；③超聲可通過負壓吸引并處理對視野有阻礙的血塊雜物等，保證術野清晰，有利于手術的順利開展，而氣壓彈道和超聲可根據(jù)不同結石情況進行選擇，充分利用各自的優(yōu)點，提高結石清除效率，縮短手術時間。但在三組的結石清除率(86.96%、78.26%、86.96%)差異無統(tǒng)計學意義，氣壓彈道聯(lián)合超聲未體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，考慮和樣本量過少相關。

在安全性方面，三組均無嚴重并發(fā)癥，使用經(jīng)皮腎鈥激光碎石和氣壓彈道碎石的患者均有術后發(fā)熱、遲發(fā)性大出血、腎盂損傷等現(xiàn)象，但使用超聲聯(lián)合彈道碎石無術后發(fā)熱患者，考慮超聲中負壓吸引功能有助于減少腎內(nèi)壓力升高所致的細菌毒素吸收，從而預防術后發(fā)熱。但所出現(xiàn)的并發(fā)癥也不完全取決于是取石術的原因，也有可能是穿刺通道選擇不當所致的腎盂損傷或出血，因此在今后在腎結石患者手術治療過程中，還需注意以下幾點，①術前完善各項內(nèi)容檢查，充分了解結石部位、數(shù)量及大小，合理選擇經(jīng)皮腎通道的部位及大小；②對于合并尿路感染的患者術前可經(jīng)驗預防性使用抗生素，減少術后高熱、感染等發(fā)生率；③術中注意腎鏡搖擺幅度不宜過大，避免損傷腎盂；④提高醫(yī)師穿刺技術，重視造瘺方法。但本研究樣本量過少，此后仍需要擴大樣本量來驗證本結論。

綜上所述，經(jīng)皮腎鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和超聲聯(lián)合彈道碎石三種方式治療腎結石的療效相似，均有較高的結石清除率，但超聲聯(lián)合彈道碎石的取石時間、手術時間明顯更短。