頸段喉返神經順行解剖切除手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌的效果及安全性觀察

南嘉瑋，馬詠逸，周仲鵬

1.咸陽市第一人民醫院普外科，陜西 咸陽 712000；2.富平縣中西醫結合醫院外科，陜西 渭南 711700

甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是臨床常見的甲狀腺惡性腫瘤，占甲狀腺乳頭狀癌的1/3，其特征主要表現為腫瘤原發病灶直徑≤10 mm[1]。隨著超聲精準檢測技術的發展，使得較多的潛在PTMC逐漸被發現，其患病率逐年上升，但其惡性程度較低，病情進展緩慢，患者預后較好[2-3]。目前，手術是我國治療PTMC的主要推崇手段，但中央區淋巴結轉移與PTMC的復發率呈顯著正相關，因此治療中應當將一側甲狀腺葉和同側的中央區淋巴結徹底清除，有助于減少疾病復發[4]。有研究指出，PTMC在接受治療的過程中，應當遵循病灶所在的腺葉、同側中央區淋巴結及峽部同時治療原則，因此術中可能對頸段喉返神經及甲狀旁腺造成損傷，降低手術治療效果[5]。對此，如何保護和識別頸段喉返神經和甲狀旁腺，以提高手術治療效果及安全性成為臨床研究的重點課題。鑒于此，筆者對我院近年來收治的PTMC患者分別給予上述兩種方法進行治療，比較其治療效果及安全性，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取咸陽市第一人民醫院2018年1月至2019年11月收治的100 例甲狀腺微小乳頭狀癌作為研究對象。納入標準：①經超聲檢測高度疑似甲狀腺癌并經病理確診為PTMC；②均為單側病灶，且直徑≤1.0 cm；③行單側腺葉切除和中央淋巴結清掃；④術前聲帶檢查無聲音嘶啞；⑤頸部無可疑轉移性淋巴結。排除標準：①存在嚴重凝血功能障礙；②頸部超聲發現可疑轉移性淋巴結；③受身體因素限制不能耐受手術；④合并其他惡性腫瘤疾病或嚴重肝、腎、心功能障礙；⑤合并彌漫性甲狀腺腫瘤；⑥曾有頸部手術史或放療史。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組50例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者均知曉研究目的及內容，并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數5050男24(48.00)27(54.00)女26(52.00)23(46.00)0.3600.548年齡(歲)39.13±6.5839.89±6.880.5640.574左側19(38.00)21(42.00)右側31(62.00)29(58.00)0.1670.683腫瘤直徑(mm)6.12±1.026.20±1.090.3780.706病程(年)3.12±0.583.19±0.620.5830.561性別 位置

1.2 方法

1.2.1 觀察組 該組患者采用喉返神經(RLN)順行解剖整塊切除甲狀腺葉和同側中央區域淋巴結治療。①全麻，取仰臥位，選擇病灶對側氣管旁位置行離斷甲狀腺峽部處理，注射納米碳(生產廠家：重慶萊美藥業股份有限公司；規格：50 mL；國藥準字：H20041829)0.1 mL負顯影甲狀旁腺，并清楚喉前淋巴結；②對外側腺體進行分離解剖，充分顯露甲狀腺上極并離斷，但甲狀腺后被膜不游離；③于胸骨切跡平面分離中央區脂肪、帶狀肌等組織，選擇無名動脈水平顯露頸段RLN(ima 入路)；④由頸段RLN 起始端向入喉處行順行解剖頸段RLN，并分離清除中央區淋巴結；⑤將RLN入喉處解剖并離斷Berry韌帶，然后尋找上位甲狀旁腺，沿著周圍組織分離，將病灶組織及中央區淋巴結整塊切除。

1.2.2 對照組 該組患者先切除甲狀腺葉，再清除中央淋巴結治療。全麻，取仰臥位，選擇甲狀腺下極水平向入喉處解剖，充分顯露RLN 至入喉處，采用Berry 韌帶離斷，于RLN 入喉處尋找負顯影上位甲狀腺，分離周圍組織并保留上位甲狀旁腺，整塊切除病灶組織后，沿著RLN 逆行分離解剖至無名動脈，最后將中央區淋巴結組織徹底清除。

1.3 觀察指標 ①手術情況：如手術時間、出血量、引流時間、引流量、淋巴結清掃數量。②并發癥。③患者對手術的滿意率：采用本院自制的滿意度評分量表進行統計，滿分100分。滿意：90～100分；較滿意：60～89 分；不滿意：59 分及以下。④術中中轉情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計學軟件進行數據統計分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較 觀察組患者的手術時間、引流時間、引流量短(少)于對照組，出血量低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的淋巴結清掃數量比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)

組別觀察組對照組t/χ2值P值例數5050手術時間(min)58.13±7.1269.79±8.267.5600.001出血量(mL)31.02±3.2239.45±3.6112.3220.001引流時間(d)2.51±0.413.26±0.627.1340.001引流量(mL)29.13±3.1042.78±3.6720.0910.001淋巴結清掃數量(枚)7.32±0.597.48±0.691.4750.143

2.2 兩組患者的并發癥比較 兩組患者術后均出現淋巴結轉移、甲狀旁腺損傷及聲音嘶啞等并發癥，但兩組患者的并發癥總發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.444，P=0.505＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發癥比較(例)

2.3 兩組患者的滿意率比較 觀察組患者對手術的滿意率為92.0%，明顯高于對照組的78.0%，差異有統計學意義(χ2=3.843，P=0.049＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者對手術的滿意率比較(例)

2.4 兩組患者的術中中轉情況比較 觀察組患者術中中轉1 例，對照組患者術中中轉4 例，兩組患者術中中轉率比較(2.00%vs8.00%)差異無統計學意義(χ2=1.895，P=0.168＞0.05)。

3 討論

PTMC 是一種惡性程度較低、生長緩慢且分化良好的甲狀腺惡性腫瘤，手術切除是治療PTMC的主要方式，其經規范化治療后5年生存率高達90%且復發率較低[6]。隨著醫療設備的不斷更新引起，近年來，PTMC 的檢出率逐年增高，其治療情況獲得臨床高度重視[7]。

資料顯示，在PTMC 治療過程中，手術切除累及了病灶所在的腺葉、同側中央區淋巴結清掃及所在的峽部，對機體組織產生的損傷較大，尤其需要注意對甲狀旁腺、RLN 區域進行特別保護，以避免出現不必要的損傷，從而提高手術治療的安全性[8]。根據我國PTMC的規范化治療原則，病灶所在的腺葉、區域淋巴結清掃最好整塊切除，以助于徹底清除病灶組織，避免疾病復發[9]。LOZNEANU 等[10]報道指出，經ima 入路，術中沿著頸部總動脈內側進行解剖，于椎前筋膜的淺面尋找右側喉返神經，可充分顯露頸部起始處的RLN，避免術中誤傷，導致手術治療效果不盡人意。本次研究采用頸段RLN 順行解剖切除手術治療PTMC，探討其手術治療效果及安全性。結果表明，頸段RLN順行解剖切除手術治療PTMC的手術時間、出血量、引流量均少于甲狀腺葉再清除中央淋巴結手術治療者，且患者的引流時間短于甲狀腺葉再清除中央淋巴結治療者。分析原因為：ima 入路能夠充分符合解剖學基礎，并且治療過程中能夠以RLN 為主干標志，沿著RLN順行解剖，可清晰顯露頸段RLN的分支，有助于準確辨別血管、甲狀旁腺以及淋巴結組織與周圍血管之間的關系，避免誤傷或不必要的牽拉，促進手術順利開展，以減少手術操作時間，充分證實了頸段RLN順行解剖切除手術具有可行性[11]。

研究指出，ima 入路手術借助腹腔鏡技術可簡單、快捷、清晰的顯露并確認頸段RLN，沿著該間隙順延向無名動脈方向進行解剖，能夠充分的顯露中央區域纖維脂肪組織的下界，徹底清除氣管前的淋巴結組織，確保手術順利進行的同時也保證了手術治療效果[12-14]。本研究以頸段RLN順行解剖切除手術治療的50例患者為觀察對象，結果顯示術中僅1例患者識別較困難，通過將足向上視野轉變為向上視野后，RLN走形自然顯露；而經甲狀腺葉再清除中央淋巴結手術治療的50例患者中，有4例患者術中需手術中轉，其中3例因組織較厚所致，1例因血管關系密切所致，可見頸段RLN順行解剖切除手術可充分顯露RLN，完成手術治療。資料表明，頸段RLN順行解剖切除手術治療PTMC有助于周圍血管的識別，從而減少RLN和甲狀旁腺損傷[15-17]。雖然RLN在操作技巧及認知中有了一定的進步，但仍舊無法避免RLN 因牽拉、熱損傷所造成的功能性損害，最終導致聲音出現嘶啞。本結果表明，兩種方案治療后，患者均出現聲音嘶啞、甲狀旁腺損傷及淋巴結轉移，且差異無統計學意義(P＞0.05)。分析原因為：雖然術中已經盡量注意保持RLN 的無張力狀態及形態完整，但未在術中離斷RLN，仍舊無法完全避免術中牽拉和熱損失所造成的神經功能障礙。

滿意率是評價手術治療效果及預后的指標之一，其得分越高表明手術治療效果越好，預后越佳。本研究對比分析了兩種方案治療后患者的滿意率，結果表明，頸段RLN 順行解剖切除術治療后滿意率為92.0%，明顯高于甲狀腺葉再清除中央淋巴結切除術治療滿意率的78.0%，表明頸段RLN 順行解剖切除術可提高患者滿意率。這可能與頸段RLN 順行解剖切除術可準確辨別周圍血管、甲狀旁腺及淋巴結之間的關系有關，其有助于手術的順利開展，避免術中不必要的損傷，以提高手術效果，進而提高患者滿意率。

綜上所述，PTMC患者采用頸段RLN順利解剖手術治療有助于辨別和保護周圍組織關系，縮短手術操作時間，減少出血量，確保手術安全進行，提高患者滿意率。但本研究所選取的樣本量減少，且研究時間短，因此在今后的臨床研究中應擴大樣本量進一步研究。