胸腔鏡下肺段切除術對老年肺磨玻璃結節患者氧化應激、肺功能及預后的影響

呂峰，康樹宏

中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院胸腔外科，陜西 西安 710004

肺磨玻璃結節是指CT可見邊界清楚或不清楚的肺內密度增高影，多為肺部良性腫塊及惡性腫瘤的CT征象[1]。目前常采用手術治療肺部良性腫塊及惡性腫瘤，胸腔鏡肺葉切除是治療肺部良性腫塊及惡性腫瘤的標準術式，但會切除較多健康肺組織，延緩術后恢復[2]。相關報道指出，胸腔鏡下肺段切除術對肺組織的損傷較小，可促進術后恢復[3]。胸腔鏡解剖性肺段切除因對肺部組織損傷較小，能保留較多健康肺組織，可促進術后恢復，越來越多地運用在肺部惡性疾病的外科治療中，但尚無報道明確指出其對患者術后肺功能的影響。本研究旨在探討胸腔鏡下肺段切除術治療老年肺磨玻璃結節對患者氧化應激、肺功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1～12月于中國人民解放軍空軍軍醫大學第二附屬醫院治療且符合以下納入和排除標準的96 例老年肺磨玻璃結節患者為研究對象，采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組48 例。觀察組中男性31 例，女性17 例；年齡60～81歲，平均(70.37±4.61)歲；病變位于左側28例，右側20 例；病理類型[4]中，原位癌29 例，微浸潤腺癌11例，浸潤性腺癌8例。對照組中男性28例，女性20例；年齡61～79 歲，平均(69.54±5.19)歲；病變位于左側26 例、右側22 例；病理類型中原位癌27 例，微浸潤腺癌12例，浸潤性腺癌9例。兩組患者的上述資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意且簽署同意書。

1.2 納入標準 ①符合《肺臟疾病鑒別診斷學》關于肺磨玻璃結節的診斷標準[5]；②經CT 檢查確診為單側肺部病變患者；③年齡≥60 歲；④臨床資料完整者。

1.3 排除標準 ①嚴重心功能障礙者；②術前已接受放化療治療者；③既往有肺部手術史者；④凝血功能異常者；⑤嚴重糖尿病患者；⑥存在肺葉切除術或肺段切除術禁忌證者；⑦其他原發性惡性腫瘤患者；⑧治療依從性差者；⑨存在認知功能障礙或精神疾病患者。

1.4 手術方法

1.4.1 對照組 該組患者給予胸腔鏡下肺葉切除術治療：患者取健側臥位，全麻，行雙腔氣管插管，單肺通氣，在胸腔鏡下分離并離斷肺葉靜脈，暴露、離斷肺葉動脈后再游離肺葉支氣管，切除肺葉，并行常規淋巴清掃術治療，采樣肺門、縱隔淋巴結。

1.4.2 觀察組 該組患者在胸腔鏡下行肺段切除術治療：患者取健側臥位，全麻，行雙腔氣管插管，單肺通氣。術中使用切口保護套，切除肺段血管分支，采用腔內直線切割縫合器處理靶段動靜脈及支氣管，于靶段支氣管閉合后，切除靶肺段，并行常規淋巴結清掃術治療。隨訪：囑術后1個月、3個月進行復診，應用電話及線上回訪的方式對患者生存情況進行隨訪，隨訪時間為術后6個月、1年、2年、3年。

1.5 觀察指標與評價方法 (1)手術療效：于術后1個月根據患者臨床癥狀及影像學圖像改善情況判斷手術療效[6]。顯效：胸悶、氣短等臨床癥狀消失，肺部完全復張，經CT檢查可見肺內密度增高影消失；有效：胸悶、氣短等臨床癥狀消失，肺部部分復發，CT檢查可見肺內密度增高影消失50%及以上；無效：患者術后臨床癥狀無改善，CT檢查可見肺內密度增高影消失50%以下或增多。(2)手術指標：比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間及術后留置引流管時間。(3)氧化應激指標：采用酶聯免疫吸附測定法檢測患者術前及術后1個月血清還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶2 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase 2，NOX2)、還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphateoxidase 4，NOX4)水平。(4)肺功能指標：應用捷斯特801型肺功能檢測儀檢測患者術前、術后1周、1個月的最大肺活量(forced vital capacity，FVC)、最大每分鐘通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)、殘氣量(residual volume，RV)。(5)預后：比較兩組患者的3年生存率、死亡率、復發率和遠處轉移率。(6)并發癥：于術后3個月統計并比較兩組患者的肺不張、房顫、包裹性胸腔積液等并發癥發生情況。

1.6 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布，以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗；生存資料采用Kaplan-meier 法進行描述，生存曲線采用Log-rank檢驗比較。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術治療效果比較 觀察組患者的手術治療總有效率為95.83%，明顯高于對照組的81.25%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術治療效果比較(例)

2.2 兩組患者的手術指標比較 觀察組患者的手術時間長于對照組，住院時間及術后留置引流管時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)

表2 兩組患者的手術指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數4848手術時間(min)169.15±18.69152.39±16.074.7110.001術中出血量(mL)35.42±5.9649.66±7.1410.6080.001住院時間(d)15.81±1.7316.93±1.853.0640.003留置引流管時間(d)3.93±0.514.27±0.642.8780.005

2.3 兩組患者手術前后的肺功能指標比較 兩組患者術前的FVC、MVV、RV 值比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術后1周的FVC、MVV值明顯大于對照組，RV值明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較兩組患者術前的NOX2、NOX4 值比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術后的NOX2、NOX4值明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者手術前后的肺功能指標比較(±s)

表3 兩組患者手術前后的肺功能指標比較(±s)

注：與本組術前比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組t值P值例數4848術前2.27±0.352.31±0.360.5520.582術后1周3.12±0.39a 2.87±0.34a 3.3480.001術后1個月3.47±0.42a 3.31±0.41a 1.8890.062術前83.27±9.0584.64±9.830.7100.479術后1周98.24±12.71a 90.39±10.06a 3.3550.001術后1個月108.37±15.11a 103.44±14.03a 1.6570.101術前5.69±1.105.73±1.240.1670.868術后1周4.87±0.75a 4.20±0.69a 4.5550.001術后1個月4.58±0.81a 4.43±0.76a 0.9360.352 FVC(L) MVV(L/min) RV(L)

表4 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較(±s)

表4 兩組患者手術前后的氧化應激指標比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數4848術前0.53±0.090.56±0.101.5450.126術后0.43±0.060.47±0.073.0060.003 NOX2(β-action)t值6.4055.108 P值0.0010.001術前0.40±0.080.41±0.070.6520.516術后0.31±0.050.34±0.072.4160.018 t值6.6094.899 P值0.0010.001 NOX4(β-action)

2.5 兩組患者術后3年的生存狀況比較 兩組患者術后3年的生存率、死亡率、復發率及遠處轉移率比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表5。生存曲線見圖1。

表5 兩組患者的3年生存狀況比較[例(%)]

圖1 兩組患者的生存曲線

2.6 兩組患者的術后并發癥比較 觀察組患者術后并發癥總發生率為2.08%，明顯低于對照組的14.58%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表6 兩組患者的術后并發癥比較(例)

3 討論

肺葉切除術是治療肺癌的主要手術方法之一，但其創傷較大，導致術后并發癥較多，并且老年患者心肺儲備功能較差，會影響術后恢復。通過胸腔鏡的輔助治療可減少對機體的損傷，能夠有效的探查肺部情況，具有選取切口小、出血少、視野佳的特點，但行肺葉切除術治療時，會一并切除健康肺組織，對肺功能的影響較大[7]。陸榮國等[8]研究發現，胸腔鏡肺段切除較肺葉切除能減少術后胸腔滲出，可更好地保護肺功能，提高手術療效。本研究結果顯示觀察組手術總有效率高于對照組，術后并發癥總發生率低于對照組，說明胸腔鏡下肺段切除術治療老年肺磨玻璃結節的有效率較高，且術后并發癥少，與XUE等[9]研究結果相符，這主要與肺段切除術治療可減少肺組織損傷有關。

肺段切除術相對于肺葉切除術手術操作更加精細，可有效降低正常肺組織發生誤傷的概率，減少出血，保留了更多的肺功能，進而可促進術后恢復，減少住院時間[10]。本研究中，住院時間及術后留置引流管時間長于對照組，術中出血量少于對照組，說明應有胸腔鏡下肺段切除術治療老年肺磨玻璃結節患者，可縮短患者住院時間，減少出血量，與LIN 等[11]研究結果相同。但本研究發現，觀察組手術時間長于對照組，說明肺段切除術耗時較長，與董會帥等[12]研究結果相同，這主要是因為肺段切除術手術操作相對復雜，肺段血管變異概率較高，增加了手術難度，在手術需要熟練掌握肺段的解剖以及肺段血管的位置，故延長了手術時間。

老年肺癌患者均存在不同程度的肺功能損傷，且手術切除了部分肺組織，會導致患者肺功能降低，影響呼氣功能[13]。朱訓夏等[14]研究指出，對老年肺磨玻璃結節患者給予肺段切除術治療，可促進術后肺功能恢復。肺段切除術僅切除部分喪失功能的肺組織，不會對健康組織帶來過大的損傷，增加了肺組織的彈性回縮力，降低了呼吸的氣道阻力，提高了呼吸肌的功能，進而提高呼吸運動的效率，促進術后肺功能的恢復[15]。本研究結果顯示，觀察組術后1 周FVC、MVV值大于對照組，RV值小于對照組，說明應用胸腔鏡下肺段切除術治療老年肺磨玻璃結節，可改善肺功能，與上述研究結果相同。

氧化應激是指機體在遭受各種有害刺激時，體內活性氧和活性氮等高活性分子產生過多的現象，而手術創傷是導致患者氧化應激反應異常的主要原因。有報道指出，應用胸腔鏡下肺段切除術治療老年肺磨玻璃結節，可減輕機體氧化應激反應[16]。經胸腔鏡行肺葉切術造成的肺部損傷較小，對肺組織起到一定保護作用，可改善機體炎癥因子水平，減輕氧化應激反應，促進術后恢復。本研究中，觀察組術后NOX2、NOX4 值小于對照組，說明對老年肺磨玻璃結節給予胸腔鏡下肺段切除術治療，可減輕氧化應激反應。JUNG 等[17]研究也指出，胸腔鏡下肺段切除術治療可減輕老年患者的氧化應激反應。另外本研究對患者進行隨訪，發現二組3年生存率、死亡率、復發率及遠處轉移率對比無明顯差異，說明兩種術式對患者生存預后的影響無差異，與JI等[18]研究結果存在差異，這主要與本研究樣本量少及樣本中患者疾病類型的分布不均有關。

綜上所述，應用胸腔鏡下肺段切除術治療老年肺磨玻璃結節患者的有效率較高，可縮短住院時間及術后留置引流管時間，減輕氧化應激反應，改善肺功能，且術后并發癥少。本研究不足之處在于研究樣本量較少，無法全面評估兩種術式治療肺磨玻璃結節的臨床療效及對預后的影響，故后續需增加樣本量以進一步探究兩種術式對患者預后的影響。