右美托咪啶復合依托咪酯麻醉對胃癌根治術患者蘇醒質量、血流動力學及認知功能的影響

王晶晶，孫大健，張寧寧，葉楓，張潔

復旦大學附屬華山醫院北院麻醉科，上海 201900

胃癌根治術是目前臨床廣泛應用的治療胃癌措施，多采用全身麻醉，但受到切口疼痛、藥物等因素影響，患者可出現酸堿平衡、水及電解質平衡，進而引起蘇醒期躁動，易產生疼痛、血流動力學波動[1-2]。鎮靜催眠類、阿片受體類、非甾體抗炎類、局部麻醉類藥物等是目前應用較高的對癥治療藥物，但其效果不確切并可能導致呼吸抑制等不良反應，因而如何選擇合理的藥物干預具有十分重要的意義。依托咪酯常用于緩解蘇醒期躁動[3]，但有學者指出，依托咪酯抑制術后疼痛及術后感染效果較差[5]。右美托咪啶為常用的α2-腎上腺素受體激動劑，可通過抑制去甲腎上腺素釋放而阻斷疼痛信號傳導，同時還可抑制交感神經活動而控制血壓并具有一定的抗感染作用[5]。目前關于右美托咪啶復合依托咪酯用于胃癌根治術鎮痛的報道較少。本文旨在分析復合用藥對患者蘇醒質量、血流動力學及認知功能的影響，為該療法的應用提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將復旦大學附屬華山醫院北院2017年1月至2018年12月期間收治且擬行胃癌根治術治療的80例患者作為研究對象。入組標準：(1)手術均采用全身麻醉，通過可視喉鏡行氣管插管；(2)ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)術前均經病理學檢查確診為胃癌；(4)對本研究所用藥物無過敏史。排除標準：(1)存在肺部感染者；(2)肝、腎等臟器功能異常者；(3)心電圖檢查異常者；(4)過度消瘦或肥胖者；(5)精神性疾病或認知功能障礙者。依照隨機信封法將患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡27～63歲，平均(44.82±6.17)歲；BMI 19.02～24.89 kg/m2，平均(22.37±7.43) kg/m2；ASA 分級Ⅰ級31 例，Ⅱ級9 例。對照組中男性22 例、女性18 例；年齡29～66 歲，平均(45.18±7.38)歲；BMI 18.92～25.03 kg/m2，平均(23.05±7.76) kg/m2，ASA 分級Ⅰ級30 例，Ⅱ級10 例。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者均在術前禁食禁飲8 h，入室后，常規監測生命體征，建立上肢靜脈通路，監測橈動脈血壓，補充乳酸林格液3 mL/kg?；颊呔涭o脈給予芬太尼(0.5 μg/kg)、維庫溴銨(0.08～0.10 mg/kg)、丙泊酚(0.5～1 mg/kg)進行麻醉誘導。對照組術中泵注右美托咪定進行麻醉維持，速度恒定為0.2 mg/(kg·h)使腦電雙頻指數控制在50～60，縫皮停止后停止輸注，符合吸入七氟烷至手術結束前15 min。觀察組在此基礎上加以持續泵注依托咪酯0.3 μg/(kg·h)至手術結束前30 min。若患者出現心動過緩則使用阿托品治療，出現血壓升高超過30%或舒張壓大于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，收縮壓超過180 mmHg 給予降壓治療。手術結束前30 min，停止給藥，維持2 L/min維持氧流量，術畢清醒后拔管或帶管回麻醉恢復室后使用呼吸機維持，靜推嗎啡2 mg，視病情追加1 mg嗎啡靜脈注射疼痛減輕。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果 比較兩組患者拔管時間、自主呼吸時間、手術時間及麻醉時間。氣管導管拔除標準[6]：恢復自主呼吸，靜置呼吸空氣5 min 后呼氣末二氧化碳分壓＜45 mmHg，血氧飽和度＞95%，吸盡呼吸道分泌物，吞咽反射活躍。

1.3.2 術后疼痛及感染情況 (1)疼痛情況：術后采用視覺模擬評分法(VAS)[7]對患者疼痛情況進行調查，0～10 分得分越高疼痛越明顯。(2)感染情況：感染評分標準：4 分：出現肺部及切口感染的表現，抗生素治療后未見好轉，3 分：出現咳嗽、肺部與切口感染癥狀，經抗生素治療好轉；2分：切口與肺部無感染，但存在咳嗽癥狀；1 分：有輕微咳嗽但非感染；0 分：無咳嗽與感染，患者感染評分≥3分則判定為術后感染。

1.3.3 血流動力學指標 記錄兩組患者入室時、用藥時及拔管時的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)水平。

1.3.4 認知功能 在拔管時及拔管第二天對患者認知功能進行評估，采用多功能腦電分析儀對患者腦電雙頻指數(BIS)進行評估，正常范圍40～60，采用簡易精神狀態評價量表(MMSE)[8]對認知功能進行評估，＞24 分記為無認知功能障礙、＜24 分記為疑似認知功能障礙。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0統計學軟件分析數據，計量資料以均值±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較 兩組患者的自主呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間、手術時間及麻醉時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s，min)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s，min)

組別觀察組對照組t值P值例數4040自主呼吸恢復時間5.32±1.015.04±1.161.1510.253氣管導管拔除時間12.32±2.3911.37±2.881.6050.112手術時間72.74±8.9373.49±9.74-0.3590.721麻醉時間54.83±7.8953.97±11.040.4010.690

2.2 兩組患者術后疼痛及感染情況比較 觀察組患者術后的疼痛評分及感染評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后疼痛及感染情況比較(±s，分)

表2 兩組患者術后疼痛及感染情況比較(±s，分)

組別觀察組對照組t值P值例數4040疼痛評分2.09±0.433.53±0.4910.3160.001感染評分0.87±0.111.44±0.2310.1810.001

2.3 兩組患者的血流動力學指標比較 入室時兩組患者的HR比較差異無統計學意義(P＞0.05)；用藥時及拔管時，觀察組患者的HR明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但各時間點兩組患者的SBP、DBP及SpO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者的血流動力學指標比較(±s)

表3 兩組患者的血流動力學指標比較(±s)

注：與對照組同時間比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組例數4040時間入室時用藥時拔管時入室時用藥時拔管時HR(次/min)79.08±5.8757.38±4.38a 62.38±5.44a 78.93±6.2769.37±4.7973.18±5.02 SBP(mmHg)134.28±12.35133.82±14.26133.29±16.31133.87±12.19132.87±16.09131.87±14.38 DBP(mmHg)80.65±10.6580.57±5.4878.49±5.2981.28±10.9477.39±5.8377.89±5.47 SpO2(%)94.37±3.4995.48±4.3593.85±4.0393.48±4.1994.38±4.3492.87±3.98

2.4 兩組患者的認知功能比較 拔管第2 天兩組患者的BIS及MMSE評分明顯高于拔管時，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但拔管時及拔管第2 天，兩組患者的BIS 及MMSE 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的認知功能比較(±s)

表4 兩組患者的認知功能比較(±s)

注：不同時間點組間比較，aP＞0.05。

組別觀察組對照組例數4040時間拔管時拔管第二天t值P值拔管時拔管第二天t值P值BIS 84.38±2.19a 99.98±3.25a-25.1760.00183.28±1.9795.93±3.91-18.2730.001 MMSE評分24.19±1.83a 26.01±1.28a-5.1540.00123.78±1.1525.85±1.39-7.2570.001

3 討論

胃癌為臨床常見惡性腫瘤，國內每年約有40萬新發胃癌患者[9]。胃癌根治術是目前應用較廣的治療方法，且多采用全身麻醉方案進行麻醉處理，雖然采用全麻方案進行麻醉時其安全性和有效性已獲認可，但也常有疼痛、感染等不良反應[10]。有學者指出，采用全麻患者蘇醒過程中，隨著麻醉藥物藥效逐步消退，患者的疼痛信號等刺激將興奮交感神經，可導致出現心率加快、血壓升高等應激反應和血流動力學變化[11]。既往臨床中多利用改變麻醉藥吸入濃度及藥物使用劑量緩解患者應激反應，但可能導致出現認知功能及蘇醒質量造成不良影響[12]。氣管插管是臨床管理的重要手段，對機體而言屬于機械刺激并可能引起支氣管痙攣、呼吸抑制等應激反應。同時，插管期間極易導致患者出現血流動力學變換，因而如何有效穩定全麻患者血流動力學，減輕過度應激是重要的臨床命題[13]。

依托咪酯可有效緩解患者蘇醒期躁動，減少患者術后躁動發生率，但其控制術后疼痛及感染效果較差[14]。右美托咪定為高選擇性腎上腺素能受體激動劑，其分布半衰期6 min，終末清除半衰期約為2 h，可獲得較為穩定血漿濃度。右美托咪定除可抗焦慮、鎮靜作用外，也具有輕、中度鎮痛作用，減輕氣管插管和拔管刺激，且無呼吸抑制作用[15]。

本研究結果顯示，兩組患者的自主呼吸恢復時間、氣管導管拔除時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，拔管時及拔管第2 天兩組患者BIS 及MMSE 評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后觀察組患者疼痛評分及感染評分均低于對照組，拔管第2 天兩組患者BIS 及MMSE 評分均高于拔管時。對患者血流動力學指標進行分析發現，用藥時及拔管時觀察組患者心率均低于對照組，但差異無統計學意義(P＞0.05)，其余各時間點兩組患者的SBP、DBP 及SpO2比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。分析認為，依托咪酯屬于新型脂溶性藥物，其麻醉迅速、起效快、誘導平穩且對呼吸抑制效果好。采用復合麻醉對胃癌根治術患者麻醉后可有效降低患者疼痛及感染情況，并可有效改善患者心率，且均不會對患者認知功能造成不良影響。

綜上所述，胃癌根治術患者采用右美托咪啶復合依托咪酯可有效改善患者的蘇醒質量及血流動力學，但不會影響患者的認知功能。