有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的相關因素分析

魏娜，周斌，傅興隆

西安市北方醫院呼吸內科1、急診科2，陜西 西安 710043

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特點的慢性肺部疾病[1]，是我國的高發性肺部疾病，老年人發病率可高達9%～10%[2]，主要表現為咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，不僅危害呼吸功能，而且還會影響循環功能，其急性加重期常伴有呼吸衰竭，可危及生命，致死致殘率均較高，嚴重威脅人民的生命健康[3]。有創-無創序貫機械通氣結合作為臨床用于治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)合并呼吸衰竭的新型手段，雖兼具有創無創通氣優勢，但治療失敗的案例仍時有發生[4]。在上述研究背景下，本研究探討了有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的相關影響因素，旨為臨床防治AECOPD合并呼吸衰竭提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年8月至2018年8月西安市北方醫院收治的128例AECOPD合并呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標準：均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組《COPD 診治指南(2013年修訂版)》中AECOPD的診斷標準[5]；均符合呼吸衰竭的診斷標準[6]。排除標準：合并除AECOPD 外其他的呼吸系統疾病者；合并惡性腫瘤者；合并敗血癥、膿毒癥等嚴重感染性疾病者；合并嚴重心肝腎功能不全者；臨床病例資料不全者。參照相關療效評價標準[7]，以撤機后6 h內不能恢復自主呼吸視為治療無效，反之視為有效。按有創-無創序貫機械通氣治療的效果將其分為有效組93例和無效組35例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 所有患者均給予有創-無創序貫機械通氣和抗感染、祛痰止咳、平喘等常規治療，先行氣管插管和正壓機械通氣治療，當相關指標達到下列標準時換為無創機械通氣治療：胸片提示斑片狀影吸收，體溫＜38℃，白細胞計數恢復正常，PaO2為70～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，PaCO2為41～55 mmHg。

1.3 檢測方法 于確診第一天用全自動電子血壓計(日本歐姆龍，J760)測量患者24 h 平均收縮壓(24 h mean systolic pressure，24 h SBP)、24 h 平均舒張壓(24 h mean diastolic pressure，24 h DBP)、心率(heart rate，HR)水平，用酶聯免疫吸附實驗試劑法檢測患者外周血清C 反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，用急診血氣分析儀(美國GEM，3500)檢測患者血漿二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、氧分壓(oxygen partial pressure，PaO2)及血乳酸濃度，相關試劑盒均購自武漢華聯科生物科技有限公司，操作流程均嚴格參照相關試劑和儀器說明書。參照相關文獻標準[8]，對患者進行急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHEⅡ)，APACHEⅡ評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分，分值0～71分，評分越高表示病情越重。

1.4 觀察指標 比較有效組與無效組患者的一般資料情況，包括年齡、性別、病程、HR、血壓、低蛋白血癥、PaO2、PaCO2、通氣時間、APACHEⅡ評分并發癥情況、CRP水平、血乳酸濃度。

1.5 統計學方法 應用SPSS20.0 軟件進行數據統計分析，計量數據以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數數組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic多因素回歸分析法分析有創-無創序貫機械通氣治療失敗的獨立影響因素。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者在性別、病程、HR、血壓、低蛋白血癥、PaO2、通氣時間、并發癥方面比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，但在年齡、PaCO2、APACHEⅡ評分、CRP 水平、血乳酸濃度方面比較，無效組明顯高于有效組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的相關影響因素 將有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭是否失敗作為因變量，將年齡、PaCO2、APACHEⅡ評分、CRP水平、血乳酸濃度作為自變量，并進行賦值，將其納入Logistic 回歸模型中，結果顯示，PaCO2、APACHEⅡ評分、CRP 水平、血乳酸濃度是有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的獨立影響因素(OR=2.280、2.307、1.042、1.413，P＜0.05)，見表2 和表3。

表2 變量賦值表

表3 有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的Logistic多因素回歸分析

3 討論

COPD 是臨床常見的呼吸系統疾病，其主要由個體因素與環境因素共同作用所致，其中環境因素包括吸煙、空氣污染、呼吸道感染等造成的氣道損傷與氣道炎癥，個體因素包括性別、年齡、疾病或發育異常而導致的缺血缺氧等。慢性咳嗽咳痰是COPD 患者最早、最常見的臨床癥狀，當COPD 患者疾病進展到AECOPD 時，可出現疲乏、消瘦、嚴重呼吸困難等癥狀，甚至合并呼吸衰竭，危及患者生命。研究表明，有創-無創序貫機械通氣作為臨床用于AECOPD氧療的新型通氣手段，其通氣效果明顯優于傳統單一的機械通氣手段，但在臨床實踐過程中，仍存在不少患者治療失敗的案例，原因尚且不明[14]。現為探討有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的獨立危險因素，特做此研究。

本研究結果顯示，研究組與對照組在年齡、Pa-CO2、APACHEⅡ評分、CRP 水平、血乳酸濃度上差異有統計學意義，提示年齡、PaCO2、APACHEⅡ評分、CRP 水平、血乳酸濃度是有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的相關影響因素。究其原因，可能是年齡較大者，肺功能基本情況較差，肺順應性較低，且易合并其他多種基礎性疾病，整體上影響了通氣治療效果，而PaCO2、血乳酸濃度可敏感地反映AECOPD 合并呼吸衰竭肺功能通氣情況與機體缺氧程度，APACHEⅡ評分、CRP水平則可側面反映患者機體炎癥應激反應水平、組織壞死情況與機體急性生理與慢性健康情況，上述指標嚴重程度均與其可扭轉水平密切相關[15]，進而影響著有創-無創序貫機械通氣治療的臨床療效。

本研究結果顯示，PaCO2、APACHEⅡ評分、CRP水平、血乳酸濃度是有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD 合并呼吸衰竭失敗的獨立影響因素(OR=2.280、2.307、1.042、1.413，P＜0.05)，提示PaCO2≥75 mmHg、APACHEⅡ評分＞15 分、CRP≥85 mg/L、血乳酸濃度＞1.7 mmol/L是有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的獨立危險因素。探究其機制，可能是PaCO2、血乳酸水平過高往往反映機體處于嚴重缺氧狀態，基礎肺通氣功能較差，對機械通氣反應敏感性較低，因而臨床療效欠佳；APACHEⅡ評分、CRP濃度過高則反映患者機體炎癥反應活躍，組織壞死程度嚴重，可能導致病情積重難返臨床通氣治療效果有限。ZHAO等[16]的研究表明，PaCO2、血乳酸濃度、CRP濃度過高的AECOPD 患者臨床通氣治療的失敗率明顯高于上述指標正常者；喬志羽[17]的研究表明，APACHEⅡ評分過高的AECOPD 合并呼吸衰竭患者行有創-無創序貫機械通氣后的肺功能指標與治療有效率顯著低于APACHEⅡ評分較低者。上述研究報道均與本研究結果相一致。

綜上所述，PaCO2≥75 mmHg、APACHEⅡ評分＞15 分、CRP≥85 mg/L、血乳酸濃度＞1.7 mmol/L 是有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭失敗的獨立危險因素；在制定臨床診療方案前應考慮上述指標影響，以最大程度地避免治療失敗。