基于循證理論的事故隱患排查治理研究

王 翔工程師

(上海市安全生產科學研究所，上海 200233)

0 引言

國務院安委會辦公室2012年發布《安全生產事故隱患排查治理體系建設實施指南》，規定在事故隱患排查治理體系建設中，綜合監管部門負責建設隱患排查治理信息系統，并在省級系統實現數據匯總分析、形勢預判。在事故隱患排查治理工作中，隱患排查治理信息系統在滿足安全監管和提取信息工作要求中發揮著重要作用，原國家安全監管總局在《國家安全監管總局辦公廳關于印發隱患排查治理數據規范(試行)等4項指導性技術文件的通知》(安監總廳規劃〔2013〕15號)中，明確了需要提取的數據項目。數據項目包括隱患名稱、隱患內容和原因、專業分類、評估等級、整改期間安全措施、隱患治理方案、整改完成情況、驗收報告等。目前該信息系統中數據利用主要限于企業安全隱患自查自報、政府動態監管、企業整改及效果評價和反饋等。

從某種意義上講，數據本身不是一個問題，而是一個看問題的方式，數據的重要性在于由數據產生的信息或知識和創造價值的過程。因此，數據對于隱患排查治理工作的重要性，體現在數據是否為需要者在正確時間提供了正確的信息，即其在隱患排查治理實踐中的技術支持效果能否達到預期成為關鍵。而從“公平性”角度，社會經濟地位不同的企業隱患排查治理知識可及性和知識轉移過程中能力的差異是導致其安全狀況不平等的一類深層次根源，對此，單純市場機制配置隱患排查治理資源存在嚴重的缺陷。

本文針對事故隱患排查治理數據利用問題，分析隱患排查治理中存在的知識可及性和知識轉移問題；提出基于循證理論的隱患排查治理方法，以探索實施組織和組織之間事故隱患排查治理知識轉移的一種路徑。

1 隱患排查治理的知識可及性和知識轉移

隱患排查治理并不完全是個技術問題，而是一個與權利平等、社會公平密切相關的問題。從社會學角度來看，社會經濟地位影響企業隱患排查治理實際上是對隱患排查治理狀況的社會解釋。社會經濟地位差異意味著企業在隱患排查治理資源占有和利用方面的結構性差異，決定企業的隱患排查治理狀況、隱患排查治理知識獲得情況，甚至影響企業隱患排查治理心理和文化，并由此通過多種途徑影響著隱患排查治理狀況。

從隱患排查治理差異的角度，可以把影響隱患排查治理差異的原因概括為以下幾個方面：行業差異、隱患排查治理行為和意識、經濟能力中有損隱患排查治理的因素、隱患排查治理知識的可及性。其中后2類是外在因素導致的差異，一般可以認為會導致隱患排查治理不公平。提高公平性很重要的一點是隱患排查治理知識和信息的配置應以社會需要為導向，其分布應在隱患排查治理知識可及性的基礎上進行。總之，隱患排查治理知識可及性就是企業以能夠承擔的成本，方便地獲得適當、高質量的隱患排查治理知識和信息。

隱患排查治理公平實質上是共享社會發展進步的成果，而非分攤不可避免的危險和安全權利的損失，可以理解為“由于社會合作，存在著利益的一致，它使企業有可能獲得比僅靠自己努力所獲得的更好的隱患排查治理水平”。結合我國安全生產形勢和社會發展水平，應注重實然性公平，即應該以企業尤其是中小企業基本的隱患排查治理知識和信息需求為導向，力求使每個企業均能夠達到基本隱患排查治理標準。

在分析隱患排查治理知識可及性問題時，企業尤其是中小型企業如何實現隱患排查治理的知識轉移成為關鍵。知識轉移是知識在知識接收方與知識源之間的溝通，使其能夠被接收方學習和應用，分為個體與團隊、個體與組織、團隊與組織、組織與組織之間的知識轉移。目前隱患排查治理模式中知識轉移主要體現在個體與組織之間或團隊與組織之間，而理想的情況應該是實現組織和組織之間的知識轉移。

事故隱患排查治理本質上是一種社會性規制，其理論依據來源于市場機制存在缺陷。因此在隱患排查治理知識可及性和知識轉移過程中，在尊重市場基礎地位的前提下，作為規制者的政府適當的介入是不可或缺的。由于在隱患排查治理活動中，信息的不完全和不對稱是造成隱患排查治理無效率的一個重要原因，因此作為“信息庫”的行業協會是合適的規制實施者，其對隱患排查治理進行“信息規制”可以依托隱患排查治理信息系統、現有行業知識和實踐，收集隱患排查治理的信息，通過系統評價得出科學結論；組織相關專家編制隱患排查治理指南，作為企業隱患排查治理的參照甚至標準；通過信息共享平臺，使企業迅速了解和利用隱患排查治理信息。

2 基于循證理論的隱患排查治理方法

2.1 隱患排查治理指南

循證是在實踐的基礎上發展起來的一種新的決策模式，其核心是決策應盡量以客觀研究結果為依據。循證并不為各類決策提供直接答案或指令，而僅為決策提供參考性證據。循證的核心理論是制作和利用證據。隱患排查治理領域的循證可以理解為“隱患排查治理實踐中，慎重、準確和明智地應用所能獲得的最佳證據，同時結合專業人員的專業技能和實踐經驗，并考慮企業的價值和愿望，將三者結合制定出企業的隱患排查治理措施”。

隱患排查治理的證據可分為原始研究證據、系統評價證據和隱患排查治理指南，原始研究證據就是事故隱患排查治理數據；系統評價證據是全面收集所有能收集到的質量可靠的實踐研究，并應用恰當的統計學方法對所收集起來的研究結果進行處理分析，從而得出綜合可靠的結論；隱患排查治理指南是針對具體事故隱患，分析評價已有的研究證據后，對證據進行分級并提出具體的推薦意見，以指導專業人員的排查治理行為。目前三者中更具有實際使用價值的是面向具體事故隱患的隱患排查治理指南，指南可以提出指導意見供專業人員參考，制定出一套系統的、能幫助專業人員和企業做出恰當處理的指導意見，提高排查治理效率。也就是說，指南更加貼近隱患排查治理實踐的需要，是連接證據和治理實踐的橋梁，也反映當時最佳隱患排查治理證據的現狀。本質上，隱患排查治理指南屬于推進隱患排查治理實踐標準化，減少不確定性的一種手段。

2.2 隱患排查治理指南的建立

隱患排查治理指南的建立包括確定指南的主題和循證指南的開發2個階段。

(1)確定指南主題時，應考慮隱患的嚴重性、有證據表明現行事故隱患治理措施之間存在差異、目前尚未有可靠而且可操作的指南等。指南選題的切入點包括目前治理效果不理想的問題，危險性較高、影響企業范圍較廣的問題，治理成本較高改進后能節省經費、降低危險的問題。

(2)循證指南的開發，包括證據的收集和合成、證據分級及推薦意見的形成。推薦意見應和支持的證據有關聯。

①證據的收集和合成。在證據的收集和合成中，首先從已確定的隱患、隱患治理措施和結果提取關鍵詞并檢索證據，并排除明顯不相關或在方法學方面質量差的研究結果；在文獻篩選和評價工作中，衡量不同研究的完成和報告情況，通過對相關文獻的整理，對研究結果進行恰當分析。

②證據分級。根據證據等級劃分標準對證據進行分級，證據分級系統，見表1。對于明顯符合劃分標準的證據，可直接判定級別，然而由于隱患排查治理類型和質量不同，有一些證據等級難以判定或難以達成統一意見，此時專家共識證據是循證證據不足和證據分級不明確時的重要補充。

表1 證據分級系統

③推薦意見的形成。指南的推薦意見不是證據的簡單羅列，而是對證據進行評價解釋并達成共識后所提煉的指導隱患排查治理決策的參考意見。形成推薦意見后，根據推薦意見所支持證據的質量對不同推薦意見給出相應的推薦強度，推薦意見強度標準，見表2。

表2 推薦強度標準分類

循證強調的是在證據、專業人員的專業技能和經驗、以及企業三者結合的基礎上，使用當前最好的證據，因此影響推薦強度的因素除了證據質量的高低，還有利弊關系不確切性、企業價值觀和意愿不確定性或可變性、不能確定為合理利用資源的治理措施等。

3 隱患排查治理指南實證分析

以“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”為例，進行隱患排查治理指南實證分析。

3.1 換流站系統

換流站是指在高壓直流輸電系統中，為完成將交流電變換為直流電或者將直流電變換為交流電的轉換，并達到電力系統對于安全穩定及電能質量的要求而建立的站點。

換流站控制系統總體分層結構通常分為3層，第1層是遠方調度中心以及集控中心控制層，第2層是換流站控制層，第3層是就地控制和設備控制(I/O)層；其中最關鍵的是換流站控制層。換流站控制層控制系統包括站控制系統、極控制和保護系統(PCP)、閥基控制系統(VBC)、功率子模塊控制保護單元(SMC)以及測量和執行系統，換流站控制系統結構圖，如下圖。

圖 換流站控制系統結構圖

3.2 確定指南的主題

根據《2011年直流換流站設備深度隱患排查治理工作方案》，國家電網公司開展電網設備隱患排查治理專項行動。專項行動以防止換流站單、雙極閉鎖，變電站全停和主設備跳閘為重點。在防止“換流站單、雙極閉鎖”問題上，國家電網公司開展大量隱患排查治理工作，積累一定數量的研究證據。

目前，閥控保護系統的單個元件故障依然是直流輸電系統安全生產的重大隱患，閥基控制系統(VBC)接受極控制和保護系統(PCP)指令觸發可控硅，監視可控硅閥的運行狀況。換流站極控系統和閥控系統之間信號包括從極控系統向閥控系統傳輸的控制信號、閥故障檢測允許、閉鎖信號和晶閘管動作信號、系統值班運行信號等；從閥控系統向極控系統傳輸的緊急跳閘信號和切換請求信號、VBC及其以下設備自檢正常等信號、狀態回報信號等；從測量設備向閥控系統傳輸的遙測量信息等。一旦發生換流站極控系統和閥控系統信號傳輸隱患，將導致通信誤報，且運行人員無法及時發現該故障，一旦系統出現緊急故障，將導致直流系統直接閉鎖。

因此，實證分析以“換流站單、雙極閉鎖”中“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”作為指南主題。

3.3 開發循證指南

(1)證據的收集和合成。在實證分析的證據收集和合成中，以“換流站閥控保護閉鎖”為關鍵詞進行檢索，通過文獻整理，對相關隱患排查治理情況進行分析，在保持證據同質性前提下，提取“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理證據，見表3。

表3 “換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理證據

(2)證據分級。根據研究設計論證因果關系的力度不同，根據表1中證據劃分等級標準，對“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理實證的證據進行分級，證據1和證據4的證據級別為中，證據2的證據級別為低，證據3的證據級別為極低。

(3)推薦意見的形成。根據表2推薦強度標準分類，實證分析中，“換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理指南中證據1、證據2、證據4的推薦強度均為強，證據3的推薦強度為弱，具體推薦意見，見表4。

表4 “換流站極控和閥控信號傳輸隱患”排查治理指南推薦意見

4 結論

(1)研究結果表明隱患排查治理中要重視知識可及性和知識轉移的作用，尤其是組織和組織之間的知識轉移。

(2)通過建立基于循證理論的隱患排查治理指南的方法，可以優化防范同類多發事故隱患的對策措施；研究有利于探索事故隱患排查和治理由“經驗管理”向“標準化管理”轉變。