以社區獲得性肺炎為例探究某三級醫院單病種臨床路徑管理效果

姬海燕 錢晨 龔愛紅 王學偉

基金項目：寧夏醫科大學科學研究基金資助項目（XM2019079）

摘要：目的 分析實施單病種臨床路徑管理前后社區獲得性肺炎單病種指標變化情況。方法? 收集某三級醫院2017-2019年收治的主要診斷為社區獲得性肺炎的患者病歷資料，以該院啟動單病種管理起始時間為界比較兩組數據，分析其住院天數、費用情況、藥占比情況、耗占比情況。結果 通過對5718例病例資料的數據分析發現住院天數明顯縮短、住院費用、藥占比均明顯下降、耗占比視情況有增有降。結論 某三級醫院社區獲得性肺炎在實施單病種臨床路徑管理后住院時間明顯縮短、住院費用明顯降低，為我區醫療政策改革效果提供了數據支持。

關鍵詞：社區獲得性肺炎;單病種;住院天數;住院費用

中國分類號：R197.323

Abstract：Objective To analyze the changes of single disease indicators of community-acquired pneumonia before and after the implementation of single disease clinical pathway management. Methods The medical records of patients with primary diagnosis of community-acquired pneumonia admitted to a tertiary hospital from 2017 to 2019 were collected. The starting time of single disease management in the hospital was taken as the boundary to compare the two groups of data， and the length of stay， cost， drug ratio and consumption ratio were analyzed. Result Through the data analysis of 5718 cases， it was found that the length of hospitalization was significantly shortened， the hospitalization cost and the drug ratio were significantly decreased， and the consumption ratio was increased or decreased depending on the situation. Conclusion After the implementation of single disease clinical pathway management in a tertiary hospital for community-acquired pneumonia， the length of stay in hospital was significantly shortened and the cost of hospitalization was significantly reduced， which provided data support for the effect of medical policy reform in our district.

Key words：Community acquired pneumonia;Single diseases;hospitalization days;hospital costs

隨著國家醫改政策的持續推進，地方醫保政策的不斷細化，醫院管理力度的加大，精細化管理思路深入臨床。社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP），是一種常見的嚴重危害人類健康的感染性疾病之一，但其診斷和治療水平參差不齊，且費用高昂[1]。而臨床路徑（clinical pathway，CP）作為一種新的臨床診療規范管理方式，近年來開始應用于CAP的臨床診治，以期可以提高治療有效率、減少開支。本文以CAP（ICD-10編碼J15.902）為例，探討某三級醫院單病種臨床路徑管理后的效果，從而為進一步研究單病種臨床路徑管理政策提供參考。

一、資料與方法

1.收集寧夏醫科大學總院2017-2019年收治的主要診斷為CAP的確診病例，以該院啟動單病種管理起始時間為界比較兩組數據（其中1組為單病種付費前數據，2組為單病種付費后數據）的平均住院天數、總費用、藥占比、耗占比等指標。

2.病歷資料納入標準：選擇醫囑離院且轉歸情況為治愈或好轉患者。

3.利用Microsoft Excel建立數據庫，利用SPSS21.0軟件統計分析，計量資料描述用均數±標準差（）表示，兩組計量資料數據對比采用t檢驗，計數資料數據的比較采用卡方檢驗，P<0.05差異具有統計學意義。

二、 結果

1.一般情況：2017-2019年共收集病歷5718份，其中實行單病種付費前750份，實行單病種付費后4968份。按低、中、高年齡段分組后發現，實行單病種付費后，低年齡組患者明顯增加，差異有統計學意義（=827.99，P=0.000）。按入院病情危重患者、一般患者分組后發現，實行單病種付費后，急危患者明顯增加，差異有統計學意義（=528.20，P=0.000）。

2.實施單病種臨床路徑管理前后CAP住院天數對比情況 患者總體情況中住院天數在實施單病種臨床路徑管理后縮短近3.5天，差異具有統計學意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其住院天數分別縮短4.7天和2.0天，差異均具有統計學意義，見表1。

3.實施單病種臨床路徑管理前后CAP住院費用對比情況 患者總體情況中住院費用在實施單病種臨床路徑管理后減少近3000元，差異具有統計學意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其住院費用分別減少約5000元、1000元，差異均具有統計學意義，見表2。

4.實施單病種臨床路徑管理前后CAP藥品費用對比情況 患者總體情況中藥品在實施單病種臨床路徑管理后減少近3500元，差異具有統計學意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其藥品費用分別減少約5700元、1800元，差異均具有統計學意義，見表3。

5.實施單病種臨床路徑管理前后CAP藥品費用占比對比情況 患者總體情況中藥品在實施單病種臨床路徑管理后減少近24%，差異具有統計學意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其藥品費用占比分別減少約22%、16%，差異均具有統計學意義，見表4。

6.實施單病種臨床路徑管理前后CAP耗材費用對比情況 患者總體情況中耗材費用在實施單病種臨床路徑管理后減少近200元，差異具有統計學意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，無論是急危重患者還是一般患者，其耗材費用分別減少約600元、126元，差異均具有統計學意義，見表5。

7.實施單病種臨床路徑管理前后CAP耗材費用占比對比情況 患者總體情況中耗材費用占比在實施單病種臨床路徑管理后增加2%，差異具有統計學意義。同樣，按照患者入院時情況分組后，急危重患者和一般患者，其耗材費用占比有增有減分別是1.2%、0.8%，差異均具有統計學意義，見表6。

三、討論

實施臨床路徑管理后，明顯提升了對CAP的甄別能力，有利于盡早確定是否進入路徑，使患者病情盡快得到控制，從而縮短住院時間，為加快床位周轉打好基礎。隨著患者年齡增加，尤其是老年人的并發癥或伴隨癥相對較多，故其住院時間和費用往往較高[2]。本研究中的數據特點符合這一實際情況。另外，單病種付費制度推進了三級醫院分級診療工作，從數據中看到危重患者數量及嬰幼兒患者數量明顯增加（嬰幼兒病情變化快，患兒家長更傾向于選擇三級醫院就診），普通患者則被順利分流到基層醫院就診。

研究表明[3]，實施臨床路徑管理后，社區獲得性肺炎的住院時間明顯縮短，耗材費用及耗材占比總體略有增長，其中普通患者耗材占比有所下將。本研究數據結果符合實際情況，體現了醫院的科學化管理。本次研究結果顯示，我院的住院總費用和藥品費用明顯下降，住原因可能有以下兩個：⑴ 全區2018年初起實行藥品零加成，使得住院總費用和藥品費用均受影響;⑵ 藥占比明顯下降說明單病種臨床路徑管理后，臨床科室對合理用藥事項作出新的規范，進一步使得藥品費用下降，從而使得住院費用下將明顯。

因此，臨床路徑在醫院中的積極應用，對于提高醫療質量、促進醫護資源合理利用、提高醫院競爭力，有著重要的現實意義。單病種付費是以臨床路徑為基礎和前提，本研究所用的數據證實了我院引入單病種臨床路徑管理的效果顯著。

參考文獻：

[1] 朱迎鋼，瞿介明. 臨床路徑在社區獲得性肺炎中的應用.中國呼吸與危重監護雜志[J].2010，9（1）：97-99.

[2]李嵐，楊澈，劉瑛，周洪柱.某三級綜合醫院超長住院日患者的影響因素分析及應對策略[J].現代醫院管理，2020，18（4）：38-41.

[3] 劉祥英，黃文劍，吳金星. 社區獲得性肺炎臨床路徑醫療費用分析[J].中國病案， 2016，17（11）：59-60.

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