論信息系統對智能稽核改善

李元龍

[摘? ? 要] 隨著我國經濟的飛速發展，我國醫療事業加快發展，醫療保險欺詐騙保呈現出主體多樣、手法多變、騙保數額越來越大、情節越來越惡劣等特點，醫保基金安全形勢危急，給醫療保險反欺詐稽核工作帶來挑戰。本文主要從醫保信息系統改善方面進行分析，淺議信息系統如何智能高效輔助稽核工作。

[關鍵詞] 智能稽核;醫保定點醫療機構;數據挖掘;分析;研究

0? ? ? 引? ? 言

隨著我國經濟的飛速發展，我國醫療事業加快發展，2019年底全國參保人員超過13億人，覆蓋面超過95%。然而欺詐騙保形勢嚴峻，2019年繼續組織打擊欺詐騙保專項治理，直接收回資金115.56億元[1]。管好老百姓的救命錢，該用必用，嚴而不死，防止浪費，這對稽核工作[2]提出了更高要求。建設滿足實時性、高效性、準確性和為決策服務的信息化稽核監管系統是我們的必然選擇。在互聯網時代做好醫療保障的稽核工作[3]，更高效地捍衛醫療保險基金安全，為人民群眾提供更優質的服務的要求下，建設智能高效的稽核系統顯得更加重要。

1? ? ? 稽核工作主要困難及漳州市智能稽核系統發展現狀

我國基本實現全民醫保，其中醫保稽核基金安全十分危急重要[4]，欺詐騙保的形勢日益嚴峻，醫保基金虧空損害參保人權益。稽核工作主要困難：第一，醫療數據量大，參保人員、定點醫療機構、日均醫療服務行為發生數量急劇增長，醫療保險欺詐騙保呈現出主體多樣、手法多變、騙保數額越來越大、情節越來越惡劣等特點，串換項目，多記費用，無中生有，偽造就診記錄，偽造醫療票據，肆意虛記診療項目、藥品、耗材，空掛床住院等違規行為花樣百出。

第二，當前主要稽核手段是事后稽核，事后稽核的滯后性也導致稽核審核數據量、工作量大，對部分定點醫療機構違規行為存在稽核遺漏，這也直接導致定點醫療機構更加肆無忌憚，從而形成了違規行為與稽核工作量的惡性循環。

第三，稽核工作涉及醫療服務專業知識，醫保監管部門不僅人員少，具備醫學背景人員更為稀缺。稽核人員素質、稽核隊伍力量明顯不足。比如，區縣基本醫保部門沒有專門稽核人員，稽核工作一般是協議科負責，科室配置一般3～4人，包括負責區縣的所有醫療機構的智能系統審核及現場巡查稽核及正常醫療的報銷、外傷調查等其他協議和業務工作。縣級協議科人員同時身兼多項事務，每月稽核系統疑似異常項目明細審核數據量都在10多萬條。人員隊伍稽核培訓、學習等方面也存在不足。

第四，我國醫保基金監管領域的體制和機制方面存在問題，醫保監管部門地位不高，稽核處罰等手段缺乏，而且當前違規稽核處罰力度比較小，執法可依據的法律法規也出臺較少，后勤保障缺乏，醫保監管部門稽核工作單打獨斗現象較為普遍，社會監督氛圍不濃厚。

2? ? ? 結合漳州市智能稽核系統建設現狀提出改善建議

針對以上幾個問題，主要從信息系統角度討論，結合漳州市智能稽核系統建設現狀提出改善建議。漳州市于2013年簽定醫保智能稽核系統項目，系統2016年正式上線，當前共有審核規則近40條，正式上線審核的有25條，涉及醫保規則、臨床規則、物價規則、常規規則等四大方面內容。對1 800多家醫保定點機構上傳的全部醫療費用單據數據限度地提升了醫保經辦機構的精細化管理水平，對建設規范標準基礎信息庫，完善規范醫療服務機構、醫師、藥品、診療項目、材料、疾病、參保人員、就診信息等基礎指標。充分體現審核的公平與公正。對浪費、濫用、欺詐診療、不合理使用基金等騙取基金行為起到一定監控作用。系統通過審核規則設置對藥品描述跟診斷匹配提示可疑，或者違規規則對不同的定點機構就醫行為進行聯動審核，參保人既往病史與用藥情況、疾病診斷及療項目使用情況等進行多維度關聯、比對篩查;通過服務器后臺規則計算篩選匹配提示可以，將人員從繁雜的數據抽查審核工作中解放出來，集力量對計算機篩選可疑單據進行審核，一定程度提升稽核工作人員的效率。當前稽核系統功能主要是事后追責。從實際操作上可疑明細項目數量較大，稽核審核人員配備仍然不足。系統后臺審核規則制定需較專業醫療人員及專業計算機開發人員共同密切配合設計及充分測試才能形成并最終應用規則。智能稽核系統可以加強以下幾方面的建設。

第一，智能系統實現事前提醒功能，將控費落實到醫療行為發生之前，利用大數據挖掘計算[5]，稽核系統對接醫院HIS系統實現醫生服務站對接，患者診斷實時審核提醒，診斷與用藥違背等規則提醒，診斷結論必要前提是工作流程提醒，診療結算發生前提醒介入，將稽核工作精確到每一名醫護人員、每一臺醫療設備和每一種藥品。避免稽核滯后性，有效降低事后人工審查工作量;同時要增強就醫全方位、全環節、全流程、全場景監控風控體系，包括就醫監控卡對人，引入人臉識別技術，醫生診療前也應該人臉識別進行身份識別，人對癥，癥對藥，藥對量，量對價進行監控。藥店銷售引入視頻自動監控異常報警[6]，依托醫保智能監控系統通過對數據挖掘[7]算法實現監控異常報警，通過數據挖掘進一步完善解決海量視頻數據的智能監控及欺詐行為的威懾，進而實現醫保視頻監控智能稽核工作前移，提升監管效能。智能稽核系統同時集成進銷存系統監管，建立定點醫療機構“進銷存一體化”監管系統，結合智能監控實現對定點零售藥店所有藥品、醫用耗材等物品的進貨、銷售及存量數據全庫存實時監管;同時監控定點藥店針對醫保藥品目錄方面違規問題，通過大數據分析，對于易倒賣的藥品做好監測，對基礎信息庫、進銷存臺賬進行“雙向比對”。包括比對從業人員資質、設備備案情況、藥品醫保項目編碼、購銷存比率情況等實施實時監控[8]。結合視頻智能監控及進銷存監控等手段真正實現監管關口前移，切實減少基金流失。

第二，通過對稽核人員的稽核數據審核進行數據挖掘和機器學習，學習完成自動形成規則。系統學習形成的規則提示交由專業人員審核載入知識庫，每個區縣稽核工作發現形成規則都豐富了知識庫，進而識別更多、更加復雜隱蔽的欺詐情況、進而發現隱藏在數據中事先未知的、可信而有效的信息與知識。豐富的知識庫也提升了稽核審核工作人員的知識。用這樣一個過程，來真正提高稽核審核效率，解放稽核人員的部分工作量、提高工作效率。同時也應規范稽核系統化流程化，減少人為因素對稽核結果的干擾，實現了審核標準的一致性，更加充分體現客觀性和公平性。稽核標準化流程也利于后期的審計等倒查工作，規范稽核行為有效防范道德風險[9]。進而加強對醫療服務行為規范的監管，對保障醫保基金的安全具有重要價值。

第三，智能稽核系統實現基金支付監控、預警介入、統計分析預測功能，為領導決策提供數據支持。通過大數據監控包括調整參保人員享受待遇，特別病種的傾斜待遇。隨著我國老齡化的影響，老年人增加而上升的醫療需求、醫療技術進步帶來的費用增長，無疑增大了基金支付的壓力、增大基金池虧空風險，通過做好基金支付監控、預警介入、統計分析預測功能來提高監測基金使用效率等。系統對資金支付數據挖掘分析預判，特別是醫保單位通過網站數據庫與自身有關的各種信息，包括醫保單位各項工作流程、違規行為挖掘管理流程、違規行為挖掘文化、法律條文等關聯規則，分析獲取有意義的知識、對醫保單位的評價、參保人的違規行為和對定點醫療機構違規行為挖掘等信息綜合加權，引入精算、概率等科學方法，制定多重數據過濾、統計、分析模型，最終對海量數據的綜合分析功能有益。通過后臺大數據挖掘為政府決策和管理提供更加科學嚴謹、符合實際的數據支撐，做好基金安全的防控工作。

第四，智能系統建立信用體系，建設違規責任處罰落實細化到最小單元，執業醫師信用名單，通過制定法規落實到醫療協議規定，可以要求定點醫療機構對醫生實施醫保處方權監管制度，考查執業醫師誠信檔案情況，對執業醫師違規醫保政策給予通報及處罰，如多次違規操作按協議規定給予暫停醫師醫保處方權[10]，暫停其為參保人員診療的權限;建設藥店信用等級制度，實行定點零售藥店機構量化管理：對定點醫療機構實行累計計分管理，進行專業知識考核、根據當年度違規累計評分情況，作出暫停或解除定點協議、扣除違規金額、扣減對應比例的醫保服務保證金等措施。可以借鑒交通違章記分模式，對定點零售藥店實施違規記分管理，對計分達到相應分值的定點藥店取消定點協議;建議可以建立個人醫保信用記錄對接國家征信平臺，對欺詐騙保的參保人員違規行為對接給國家征信平臺、對接本地的違規輪播平臺曝光，提高違規處罰成本，讓定點醫療機構、參保個人做到不想，不敢，不能違規。當然這些措施也要通過出臺強有力的法律法規支撐。明確“騙保入刑”懲處制度，當前參保人員欺詐基本停留在追回騙款階段。同時對定點醫療機構稽核應該協同多部門稽核，可以對接公安、交警系統出警情況數據，排查參保人外傷為其他責任方騙保情況，可以聯合衛健部門、工商部門等聯合執法，多舉措并舉，包括接口對接社保、稅務等部門系統，這樣可以查處稽核基金繳交虛報等情況、共享定點醫療機構及參保個人信用信息，做到不同部門間監管配合，發揮聯合懲戒威懾力，實現“一處違規，處處受限”，醫保部門也能實現基金的開源節流。

第五，智能稽核系統應用性改善，系統應考慮可擴展性設計，靈活配置本地化需求等功能，避免有需求增加或變動時導致較大的開發費用，避免因需求變化而造成系統重構，進而節省單位系統開發成本。也避免了因政策調整及本地化的需求變更系統重構，需要較長開發時間而造成對業務開展的阻礙。當前應增加的其他功能包括自定義統計報表功能，自定義統計報表可以多維度統計分析研判分析數據，更方便基層稽核工作人員分析及匯報統計工作;增加稽核人員培訓、稽核人員考核平臺、建立專家信息庫異常處理流程功能，系統培訓平臺可以包括案例分析共享學習、人員培訓課程、稽核人員考核加強業務培訓，對典型案例進行評講，對審核、稽核人員提高專業能力，進而提升稽核隊伍素質。區縣稽核人員遇到疑難稽核案例，尤其是遇到涉及醫療專科的領域，可以通過提交專家信息庫異常處理流程，由專家組對疑難案例研判。當然專家組成員應包括多專業人才，包括醫療、計算機信息管理、法律、財務會計等方面的專業人才。醫療專業方面也應盡量涵蓋多學科類別專家，包括兒科、檢驗科、內科、外科、耳鼻喉科、婦科、骨科、康復科、中醫學等專業類別，也可適當引入部分媒體宣傳專業人員，對醫療稽核方面情況進行宣傳報道。通過專家人才庫的打造，使監督稽核更具有專業性、有效性和公平性。

3? ? ? 結? ? 語

雖然醫保稽核面臨重重困難，通過完善智能稽核系統，真正實現稽核工作事前提示，事中監控預警，事后追責，確保醫療基金安全。落實按照黨的十九大報告中“兜底線、織密網、建機制”的要求，嚴格要求自己，不斷提升自我，織好醫保基金稽核這張監管網，不斷提升稽核水平，通過不斷的學習、完善，提高醫療保障精細化管理水平。讓醫保基金真正用在刀刃上，讓群眾確確實實共享國家發展成果。

主要參考文獻

[1]黃華波.淺議醫保基金監管的體制性特點——機制性問題與長效機制建設[J].中國醫療保險，2020（4）：2.

[2]李中凱.病案稽核醫保違規問題的分析[J].中國病案，2015（11）：1.

[3]王君華.從違規案例分析醫保定點醫療機構稽核管理的重點[J].現代經濟信息，2018（10）：1.

[4]周如意.基于BP神經網絡和關聯規則的智能醫療保險稽核系統研究[D].杭州：浙江理工大學，2017.

[5]李雅琳.云南省A縣醫療保險稽核現狀及存在的問題研究[J].價值工程，2017（9）：1.

[6]舒國卿.縣級經辦機構醫保稽核的路徑探索——基于金堂縣的實踐[J].中國醫療保險，2018（6）：2.

[7]曾煒.淺談南京人社醫療保險數據挖掘系統建設[J].電腦與電信，2015（11）：2.

[8]王小衡.加強事中稽核——管好醫保基金[J].中國社會保障，2013（10）：1.

[9]周珺.基于數據挖掘的醫療保險實時監控系統的設計與應用[D].天津：天津大學，2015：10-11.

[10]陳湘婷.昆明市社會醫療保險稽核機制探析[D].昆明：云南大學，2016：10.