Baló同心圓性硬化1例并文獻復習

劉艾鑫，劉 超

(1.延邊大學醫學院臨床醫學專業，吉林 延吉 133000； 2.延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000)

Baló同心圓性硬化(BCS)，是一種罕見的而又具有特異性病理改變的中樞神經系統脫髓鞘疾病，是多發性硬化的一種亞型，其特征是明顯的同心脫髓鞘模式。過去本病難以診斷，主要依靠活檢及死后尸檢所證實。近年來隨著磁共振技術的發展，生前診斷病例逐漸增多，對早期診斷、治療具有重要意義。本文對我院神經內科收治的1例同心圓性硬化患者進行回顧性報道，并結合臨床資料、相關文獻對本病進行系統學習。

1 病歷摘要

患者馮某，女，48歲，因“記憶力下降、左下肢無力10 d”于2019年11月19日入住我院?；颊呷朐?0 d前無明顯誘因出現記不清事物，常丟三落四，自感左下肢無力，伴頭痛，6 d前左下肢無力逐漸加重，需借助外力行走。病程中無意識障礙、頭暈、發熱及抽搐，飲食及睡眠良好，無大小便障礙。于2016年因“胃息肉”行手術治療，無吸煙飲酒史，無家族遺傳史及類似疾病史。查體：神清語明，定向力、記憶力、計算力、判斷力差，雙側瞳孔等大同圓，對光反射存在，眼球活動自如，無眼震，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射存在。左下肢肌力3級，余肢體肌力5級，肌張力均正常，雙側指鼻試驗穩準，無感覺障礙，腱反射對稱，左側Babinski征(+)。入院后輔助檢查：血常規示白細胞 3.83×109/L，游離甲狀腺功能測定示TPO 51.6 IU/ml，肝功能、腎功能、心肌酶、血脂、血糖、感染九項、出凝血時間、免疫常規等均未見異常。2019年11月18日頭部MRI示雙側額顳枕葉、基底節、放射冠、半卵園中心見類圓形異常信號灶，部分病灶T2WI、FLAIR成高信號。2019年11月20日顱腦MR平掃+增強示(見圖1)：雙側額顳枕葉、基底節、放射冠、半卵園中心見類圓形異常信號灶，T1WI呈低及稍低信號，最大徑約4.2 cm，增強后部分呈環形強化，周圍水腫帶不強化，呈同心圓征。腦MRA掃描未見異常。綜上所述，該患明確診斷為同心圓性硬化。治療上給予甲潑尼龍1 000 mg，1次/d靜脈滴注，連續應用3 d后改為甲潑尼龍500 mg，1次/d靜脈滴注，4 d后患者記憶力下降及左下肢無力較前好轉，可自行緩慢行走，調整甲潑尼龍劑量為250 mg/d，應用2 d后停藥，給予口服潑尼松片40 mg/d，患者病情好轉出院。

圖1 顱腦MR平掃+增強：T1WI呈低及稍低信號，增強后部分呈環形強化，周圍水腫帶不強化，呈同心圓征

2 討論

Baló同心圓性硬化(BCS)，1906年Marburg首次描述了這種病變，他發現1例30歲男患者腦病理檢查白質多處脫髓鞘病灶，病灶分布不連續，呈板層樣同心圓改變，當時稱多發性硬化(MS)，也稱軸周性腦脊髓炎。這種非典型的MS在1928年被匈牙利神經病理學家Baló首次以“同心圓軸周性腦炎”報道，1例患有右側偏癱的學生繼而患有視神經炎，他在尸檢中發現脫髓鞘病變，著重強調了其病理特點是在腦白質區正常腦組織與髓鞘脫失區呈年輪樣交替排列，同時可見急性炎性反應性改變[1]。BCS典型的病理征象包括腦白質少突膠質細胞丟失和脫髓鞘，皮質灰質較少，其交替的環形外觀可歸因于相對髓鞘保留和丟失的區域，以及相對軸突保留的區域，這使它們出現所謂的洋蔥球。星形細胞病變也被認為是BCS的標志性特征，肥大的星形膠質細胞分布于病變各處，并與少突膠質細胞密切相關[2]。BCS病變呈同心性的病理機制目前尚不清楚。Marburg和Baló認為，這種變性是由髓鞘溶解酵素通過血管穿透中樞神經系統造成的[1]。Courville認為，這種模式是由MS病變產生的脂質顆粒栓塞所致的原發性微血管壞死所致。Hallervorden 和Spatz 假設，損傷是由一種脫髓鞘病毒的作用引起的，該病毒的活性被抗體周期性地抑制[3]。Moore等人經過詳細的超微結構分析，認為同心性硬化是已建立的MS病變發展的中間階段，同心有髓帶代表急性脫髓鞘連續發作的“有髓斑塊”邊界[4]。然而，Yao等人認為抑制或促進脫髓鞘的局部因素可能在病變發展的早期呈拱形分布，同心圓髓鞘環可能代表正在進行的髓鞘破壞的一個階段，而不是先前脫髓鞘區域的重新髓鞘形成[5]。目前的主要假設是炎性反應是從一個“中心點”開始輻射傳播的，在這個“中心點”有血腦屏障的破壞[6]。氧化應激對少突膠質細胞的損傷是BCS發病的主要因素，氧化應激是由活化的巨噬細胞和小膠質細胞產生的多種介質誘導的。同時，在脫髓鞘“環”附近的外部未改變的白質中的少突膠質細胞和星形膠質細胞中發現了高濃度的誘導因子和熱休克蛋白70[6]，這導致少突膠質細胞對氧化應激的抵抗力增強。炎性反應過程進一步傳播，到達抗炎性介質濃度低于保護水平的區域，這在一個新的環中觸發了脫髓鞘過程。當病變面積變大時，脫髓鞘的交替環和外部未改變的白質形成典型的BCS的“環狀”斑塊[7]。

BCS一般發生在年輕人中，平均年齡約35歲(3～62歲)。女性患者是男性的兩倍。臨床上，BCS可明顯表現為急性或亞急性神經癥狀，具體取決于病變的大小和位置。一般的大腦癥狀通常包括頭痛和認知或行為障礙。局灶性神經癥狀通常包括偏癱、共濟失調、構音障礙和失語癥，可能被臨床醫生誤診為急性播散性腦脊髓炎、腦占位性病變、腦腫瘤或膿腫的發病。從過去的報道來看，BCS被認為是一種在發病幾周至幾個月內逐漸導致實質性殘疾或死亡的疾病，需依靠活檢或死后尸檢明確診斷。隨著MRI技術的出現和發展，生前診斷病例越來越多，人們對這種疾病有了更好的了解，BCS的核磁共振表現特點：病灶常為多發，累及雙側大腦半球，好發于額葉、頂葉和半卵圓中心，少數患者可同時伴發小腦和腦干病變。典型的同心圓性病灶層數為3～5個，T1 加權像呈等信號、低信號交替環，T2 加權像通常呈高信號，增強掃描病灶等信號環強化[8]。本病例顱腦MR平掃+增強(見圖1)符合影像學特征。

現在人們認識到，許多患者在發作后幾乎可以完全康復，但也有一些患者會隨著BCS病變的進一步惡化而復發。對已發表病例的回顧報告稱，14%的患者在發表時死亡、嚴重殘疾或病情惡化[2]。在一份17例死于BCS的患者的報告中，死亡發生在確診后5 d～8個月內(平均2.38個月)[9]。MRI顯示該病的自然病史各不相同，但通過急性治療，有可能從癥狀性病變中恢復。關于BCS的治療，信息很少，也沒有制定出治療這種疾病的標準方案，專家國際共識(基于已發表的數據)是急性期應采用激素脈沖療法作為一線治療，血漿置換作為二線治療。本例患者對大劑量甲潑尼龍沖擊治療反應良好，提示該治療方案有效。