PFNA手術專科護士培訓在PFNA手術中應用效果分析

包華芳，費建平，費雯雯，姜 玲

(1.昆山市中醫醫院手術室，江蘇 蘇州 215300；2.昆山市中醫醫院麻醉科，江蘇 蘇州 215300)

股骨粗隆間骨折是指由股骨頸基底至小轉子水平以上部位發生的骨折，是常見老年骨科疾病[1]，在C-X光機下閉合復位行股骨近端抗旋轉髓內釘(PFNA)固定，是臨床首選的微創手術治療方法[2]。由于患者多為老年高齡患者，伴有高血壓、糖尿病等內科疾病，手術創傷應激、疼痛、出血、長期臥床等增加圍術期心血管疾病發作的危險；術中體位因素、長時間局部受壓、損傷肢體骨創移位、出血和長時間暴露引起的低體溫增加術后下肢靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、傷口愈合延緩等并發癥[3-4]。我院手術室通過PFNA手術專科護士培訓，制定PFNA手術專科護理臨床路徑，縮短手術時間，減少圍術期患者低體溫的發生，提高圍術期手術護理管理質量。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研究經過本院醫學倫理委員會審核并同意，選擇 2018年12月～2019年12月因股骨近端骨折行 PFNA治療的40例患者作為研究對象，按數字表法隨機分配進入試驗組(n=20)與對照組(n=20)。試驗組，經過PFNA專科培訓并通過考核的手術室護士參加手術，對照組，隨機安排非特定手術室護士參加手術。患者納入標準：年齡≥50 歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，經影像學檢查確診為股骨近端骨折，符合PFNA 指征。排除標準：意識、溝通障礙，凝血功能障礙，臟器功能存在明顯異常。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2PFNA手術專科護士培訓內容：①過床培訓：麻醉醫師負責保持頭頸與軀干的同步位移，手術護士負責雙下肢牽引，患者左右側各一名體格強壯者托舉患者臀部和腰背部，由手術巡回護士發出口令“1、2、3”四人同時用力抬舉過床。PFNA以老年高齡患者多見，多合并癥。搬動過程中保持患側肢體牽引至關重要，可以減輕患者疼痛，提高患者手術依從性；避免出現患側肢體“骨-血管-神經-軟組織”復合體的二次損傷。②體位架使用培訓：熟悉并掌握左右牽引支架伸長與縮短、升高與降低、內收與外展等不同平面不同角度的調節方法；熟悉手術床各區段拆卸和裝配方法，防止鑄件意外脫落、松動影響手術體位固定或者術中意外砸傷的危險；熟練掌握牽引架與手術床對接，縮短手術體位擺放時間，縮短患者肢體暴露時間。③掌握剪刀體位擺放方法[5]：抬高患側牽引架，降低健側牽引架，使患側稍前屈，健側稍后伸，側位看兩下肢形成25°～30°夾角，以利于術中透視，減少術中C臂機照射[5]。④患側上肢體位擺放改進：正確的約束方法能夠保證患者安全，方便手術操作，利于麻醉監護，減輕患者不適感，提高手術依從性。與傳統的仰臥位患側上肢懸吊固定法不同，采用改良的仰臥位患側上肢固定方法[1]：以小兒襪套作為約束帶纏繞約束于患者上肢腕部至肘上10 cm，使患側上肢肩關節內收，上臂緊貼胸壁，肘關節呈90°～100°曲屈，前臂在臍部橫跨腹壁 ，約束帶固定于對側手術床護欄。⑤整體、全局意識的培養：麻醉醫師關注于呼吸與循環的穩定與安全；手術醫師容易進入“手術為中心”的誤區，精神集中于“手術對位”，忽略了 “以患者為中心”“圍術期患者安全”重要性。因而，從手術體位擺放開始，手術護士必須時時刻刻牢記“患者安全”，防微杜漸，及時發現體位變動、X線光機移動以及骨科器械置入過程中對患者手術區域以外可能造成傷害的隱患。

1.3觀察指標：記錄患者手術體位擺放時間、手術時間、術前定位時C臂X光機曝光次數以及術中曝光次數，采集術前、術畢患者鼻咽體溫。

2 結果

2.1一般資料比較：兩組患者年齡、性別、體重、身高等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較

2.2手術時間與X線曝光次數比較:試驗組體位擺放時間和手術時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

試驗組術前定位X線曝光次數少于對照組，差異無統計學意義(P>0.05)；試驗組術中定位和手術全程X線曝光總次數少于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

2.3術中鼻咽體溫改變:兩組患者術前體溫無統計學差異(P>0.05)，對照組術畢體溫低于試驗組，差異有統計學意義(P<0.05)；試驗組術畢體溫低于術前，差異無統計學意義(P>0.05)，對照組術畢體溫低于術前,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 術中X線曝光次數與鼻咽體溫監測結果比較

3 討論

3.1PFNA手術特點和PFNA手術專科護士的培訓臨床應用效果：PFNA手術特點：①理想的手術體位擺放決定了手術進程與手術質量；②手術體位架擺放需要掌握一定的機械力學原理，手術床整體抬升需要做好安全防護；③體位擺放期間麻醉輸液管路、監測線路、呼吸回路等容易出現意外脫落；④C型臂X光機下手術定位、對位占用手術全過程一半以上的時間，患者安全存在“脫離監護”狀態；⑤無菌操作面大，C型臂X光機球管需要做無菌包裹。

快速康復外科護理，實質是在循證護理實踐中，通過圍術期的一系列優化護理，降低手術患者生理與心理的創傷應激，從而獲得快速康復[5-6]。本試驗針對PFNA手術特點制定PFNA手術專科護士的培訓計劃與方案，強化患者過床、移床、剪刀位體位擺放等重要環節培訓，縮短體位擺放時間，提高手術定位準確性，減少術中X線曝光頻次，縮短手術時間；同時采取有效的體溫保護措施，加快手術進程，有效地防止圍術期低體溫的發生。在試驗中發現：①老年患者術中體溫丟失與肢體暴露時間密切相關，手術時間超過60 min，老年患者難以保持中心體溫的穩定[4，7-8]。對照組2例手術時間超過60 min，術前鼻咽體溫36.7℃和36.3℃，術畢鼻咽體溫分別下降至35.8℃和35.6℃。②術中失血量與手術時間密切相關。尤其是股骨干髓腔開放后，創面出血流量加快，在輔料末端呈水柱狀滴落，需要提醒麻醉醫師及時補液擴容，防止低血壓反應。③X線機曝光時，手術醫師和手術護士頻繁出入手術室，增加術中創面感染機會，因而，有必要將無菌安全區域擴展到骨科手術室外圍。

3.2圍術期體溫保護意義以及具體措施：老年患者自身體溫調節能力水平顯著降低，機體產熱量減少，在圍術期極易出現低體溫的現象(即體溫<36℃)。術中低體溫的危害：增加血液黏稠度，增加心肌氧耗，增加心血管危險；引起可逆性的血小板功能受損和凝血功能障礙，增加術中出血和術后血栓生成；延遲術后蘇醒，增加術后惡心、嘔吐、寒顫以及術后早期認知功能障礙(POCD)的危險[8]，血栓防范和低體溫干預一直是老年PFNA手術快速康復外科護理干預的重要內容[2，4，7-8]。南方醫科大學手術室采用36.5℃恒溫保溫毯進行下肢體溫保護，有效降低患者術后血清D-二聚體濃度和DVT的發生率[9]。

試驗組采取的術中體溫保護策略：①術前環境預熱，提前將室溫維持至25℃，在完成患者過床、中心靜脈穿刺、動脈穿刺、麻醉實施及體位架擺放、患肢牽引、手術體位擺放和定位以后，下調環境溫度至23℃，然后進行鋪單手術。②加溫毯術前30 min預熱，暴露部位小棉被及輔料遮蓋，術中沖洗液加溫至37℃～42℃，使用靜脈輸液加溫儀將輸注液體加溫至37℃，全程鼻咽部中心體溫監測，以維持鼻咽體溫不低于36.2℃為目標。試驗組，術畢鼻咽體溫(36.52℃)較術前(36.67℃)稍有下降，差異無統計學意義(P>0.05)，與對照組(36.30℃)比較，能有效維護患者圍術期中心體溫，差異有統計學意義(P<0.01)。

由于所有病例均在全身麻醉實施后開始鼻咽體溫監測，兩組患者基礎體溫偏低(36.64℃和36.67℃)，原因分析：患者從病房至手術推床、再由手術推床至手術床的轉運過程中缺乏有效的體溫保護措施，導致患者反復多次體溫丟失，需要進一步探討術前患者轉運過程中體溫保護措施。

3.3PFNA手術體位擺放過程中的注意事項：在體位擺放過程中，充分發揮“主場作戰”的優勢，除了手術醫師和麻醉醫師，還需呼喚同伴、實習或進修護士、手術器械師等協同體位擺放。巡回護士掌控全局，口令協調動作，避免出現呼吸機回路脫落、上肢過伸、頸項被動屈曲、會陰擠壓等傷害發生。每次體位搬動后容易出現循環波動，甚至出現心律失常、低氧血癥等，因而每次體位搬動后都要觀察并及時調整患者生理狀態，平穩以后才能進一步處置。體位擺放好以后，繞手術臺轉一圈，確認麻醉相關管路牢固，輸液架安全穩定，麻醉和手術儀器線路不受羈絆；從頭頸到腳趾，確認患者非手術區域保溫措施到位，安全有保障，才能夠進行手術部位定位等操作。體位擺放時要避免血管神經受壓或過伸牽拉損傷；足踝部位加海綿墊，避免皮神經受損；在牽引復位時緩慢牽引，避免過度旋轉，損傷腓總神經、脛神經。配合術前、術后體位管理能有效促進患者術后髖關節功能恢復及骨折愈合[10]。

要避免壓瘡損傷：有潛在壓瘡風險的，須在骨突部位墊軟墊，貼減壓敷貼；常規墊瓊脂墊，保持床單干燥整潔，體位變動后及時整理捋平床單和病員服；常規半小時一次檢查受壓部位的顏色、溫度和感覺情況[2，11-12]。

以患者為中心，開展PFNA手術專科護士的培訓。以圍術期患者體溫保護為目標，倡導精準手術護理，加快手術銜接，縮短體位擺放時間，減少術中X線曝光頻次，縮短手術時間，從患者轉運開始采取全程、復合體溫保護措施，防止圍術期低體溫發生，減少術后并發癥。