單孔胸腔鏡下肺大皰切除術在自發性氣胸中的應用分析

劉大勝

(佳木斯市中心醫院胸外科，黑龍江 佳木斯 154002)

自發性氣胸(SP)是外科常見急癥，復發率偏高。伴隨微創技術的發展胸腔鏡在SP外科治療領域中得到較廣泛應用。單孔胸腔鏡下肺大皰切除術保留胸腔鏡觀察孔，只做主操作孔，所有操作均由該孔進行，有益于提升治療安全性。既往有研究證實[1]，該術式能減輕對患者形成的創傷，減輕圍術期疼痛及應激反應，預后及生活質量。本次研究納入60例SP病例資料，探究單孔胸腔鏡技術治療的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：本次研經醫院倫理委員會批準、患者及其家屬許可后，選擇2017年7月～2018年8月我院治療的60例SP患者資料，均有明確診斷且是單側發病，美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ級～Ⅱ級。分為兩組，對照組30例中男12例，女18例，年齡34～61歲，平均(43.4±5.2)歲，體重43～74 kg，平均(60.4±6.2)kg。觀察組30例中男11例，女19例，年齡33～62歲，平均(44.5±5.5)歲，體重45～75 kg，平均(61.8±6.5)kg。兩組病例以上基線資料經分析，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組：氣管插管，靜脈全身麻醉，取健側臥位，于第4肋間腋前線做長度為1.5～2.5 cm切口(操作孔)，于患側第6肋或第7肋間腋中線做長約1.5 cm切口(觀察孔)后，置入胸腔鏡。術后在觀察孔處安置胸腔引流管，其他操作同觀察組。

1.2.2觀察組：麻醉及術中體位同對照組。于第4肋間腋前線于腋中線中點做手術切口2.0～3.0 cm，打開胸壁進到胸腔，探查若存有粘連，建議使用鈦夾、電刀等予以處理。針對胸壁切口有效止血后置入切口保護套，經由切口置入腔鏡與手術器械，依照由上至下的順序探查胸腔。針對術前檢查未探及肺大疤者，將肺上葉尖、下葉背段設為重點探查部位，探尋到肺大疤、肺破口，確定漏氣處，肺大疤基底被無齒卵圓鉗后提起，便于塑形。將內鏡切割縫合器安置于相同切口內，緊靠卵圓鉗下端，夾閉塑形完全位置的肺組織，對肺大疤行切除措施。再探查其他部位，若探及他類較小肺大疤，予以燒灼、結扎及夾閉等處理。針對術中沒有探查到肺大疤或漏氣缺口者，行肺尖部切除與胸膜固定術，其宗旨是降低氣胸復發的風險。在以上操作結束后，有效止血、沖洗胸腔，復查無漏氣后，安置胸管，常規縫合。

1.3觀察指標：①記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、引流管留置及住院時間；②術后并發癥發生情況；③術后隨訪，分別記錄術后6個月、9個月、12個月時的復發情況。

2 結果

2.1手術情況比較：觀察組患者術中出血量、術后引流量少于對照組，引流管留置及住院時間短于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；但兩組患者手術時間差異不明顯，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2兩組術后并發癥發生情況比較：術后并發癥比較，觀察組與對照組分別為6.67%與13.00%,觀察組更低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3兩組復發情況比較：兩組患者術后均進行為期12個月的隨訪觀察，未出現失訪病例，隨訪率為100.0%(60/60)。術后6個月、9個月、12個月時，兩組中均有復發病例，各時間點組間復發率經對比分析，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較[例(%)]

表3 兩組患者復發情況比較[例(%)]

3 討論

氣胸是指胸膜腔中的異常積氣狀態，癥狀以單側胸痛、呼吸急促等較為常見。體形瘦高的青少年是SP的好發群體，發病率為5/10萬～10/10萬，有逐年上升的趨勢，目前普遍認為本病的致病原因以肺尖部的肺大泡破裂為主[2]。為根治SP，過往臨床經常采用后外側剖胸探查聯合病灶切除與腋下小切口等治療，盡管在傳統開胸術式下，術野較為開闊、清晰，但其對機體形成的創傷大，很容易損傷胸廓及呼吸肌，干擾呼吸循環狀態，麻醉時間較長、切口較大、術后疼痛感明顯等及病情復發風險偏高不足，故而推廣受限[3]。

最近幾年中，微創理念廣泛滲透于外科疾病治療領域中，其具有切口短小、術后疼痛輕微等優勢，不會對患者術后生活活動形成明顯困擾，并且切口不易形成瘢痕，迎合了現代群體的審美要求。采用腹腔鏡技術治療SP，其能完美地規避開胸與關胸操作，明顯減輕了對肌肉組織形成的創傷，術后患者不必承受明顯的疼痛感，故而廣大病患群體對本術式持有較高的接受度[4]。在單孔腹腔鏡引導下采用肺大皰切除術治療SP，治在主操作孔進行操作，能夠進一步減輕對患者形成的創傷，其有效利用30°腔鏡角度探測術野范疇，對肺大皰行結扎、切除處理時，應盡量把發生病理改變的肺組織牽拉向腔鏡相對側進行，這能提供更為充足的操作空間，進一步保證疾病的臨床治療效果[5]。

在本次研究中，觀察組術中出血量、術后引流量、引流管留置及住院時間分別為(33.6±8.5)ml、(204.1±30.8)ml、(3.5±1.4)d、(5.4±1.1)d，均優于對照組的(42.1±9.4)ml、(233.1±30.5)ml、(4.6±1.9)d、(7.3±1.2)d，差異有統計學意義(P<0.05)，與國內部分研究結果[6]具有一致性。可能原因是：①胸腔鏡器械自體存在一定不足，若直徑偏大、Trocar質地較硬等，術中數次進出，很容易損傷神經與肌肉，使患者術后產生明顯的疼痛感，延長引流管留置及住院時間；而單孔操作僅在肋間作一個小切口，損傷小，術中出血量少，促進術后機能恢復過程；②單孔操作規避了背部操控孔，而操作孔若設在背部，則其所經區域肌肉組織較豐富，術后潛在滲出偏多，故而單孔操作更能減少術后引流量，減縮引流管留置時間，促進患者病情恢復與住院進程[7]。

微創治療安全性與遠期療效指標的比較，兩組患者并發癥發生率及術后不同時間點復發率差異均無統計學意義(P>0.05)，這提示單孔胸腔鏡肺大皰切除術治療SP，不僅能減輕SP治療創傷性、促進患者出院進程，并發癥發生率也偏低，具有較高的安全性、可靠性，并且隨訪期間復發病例相對較少，這表明遠期效果及較好。Panagopoulos等在研究[8-10]中指出，為保證單孔胸腔鏡下肺大皰切除術治療的有效性，應做好如下幾點工作：①術前采用CT等影像學技術探查肺大皰的具體部位，進而更精確設定切口位置；②完成手術時，才想把30號胸腔閉式引流管安置在切口前端，并予以固定處理，還要留置預留線，以方便拔管時對引流管行扎閉處理；③采用切口保護套對操作孔實施牽引固定處理，能有效減少對術野及術中操作形成的負面影響。

總之，單孔胸腔鏡引導下接受肺大皰切除術治療SP，具有創傷微小、過程安全、并發癥發生率低及遠期療效優良等優勢，有推廣價值。