聚苯乙烯黃酸鈣治療維持性血液透析的高鉀血癥療效

劉文靜，張悅鳳

(天津市海河醫院腎內科，天津 300000)

終末期腎臟病(End-stage renal disease，ESRD)的發病率逐年上升，高鉀血癥是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis，MHD)患者常見的并發癥，相對于健康人群而言，MHD患者對高鉀血癥的耐受力相對較強，但隨著機體血鉀水平持續升高，患者會出現神經肌肉癥狀，如疲乏無力、感覺異常等，嚴重者影響心臟傳導系統，心肌傳導速度降低而復極加速，從而導致心律失常或猝死。然而，血液透析過程中快速下降的血鉀水平極易導致患者出現室性心動過速甚至心室顫動[1-2]。因此，防止MHD患者血液透析前出現高鉀血癥，并盡量避免血鉀水平快速下降，一定程度上可避免致死性心律失常的發生。除此之外，高血壓也是維持性血液透析患者常見并發癥，多采用兩種以上藥物聯合用藥，不除外腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑( Reninangiotensin aldosterone system inhibitors，RAAS-I)，有可能進一步加重透析患者高鉀血癥的風險。本研究通過比較應用RAAS-I的維持性血液透析患者應用與不應用小劑量聚苯乙烯磺酸鈣治療的血鉀水平的比較，旨在為預防或避免維持性血液透析患者因高鉀血癥導致的一系列并發癥提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性選取2019年8月～2019年11月在我院血液透析室行維持性血液透析且符合納入標準的患者32例，納入標準：①血液透析前血鉀≥5.0 mmol/L；②透析齡>3 個月；③口服ARB類藥物>1個月；④應用促紅細胞生成素(Erythropoietin，EPO)治療>1個月。排除標準：①便秘、腸道梗阻、腸道狹窄患者；②營養不良、消化道潰瘍患者；③嚴重心律失常患者；④惡性腫瘤患者。其中男16例，女16例。按照患者用藥情況分為對照組( 單純維持性血液透析組，16例)和研究組( 血液透析聯合小劑量聚苯乙烯磺酸鈣，16例),本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2血液透析模式：患者均接受4 h/次，3次/周的維持性血液透析治療，血液透析液鉀濃度2.0 mmol/L，血液透析液鈣濃度1.5 mmol/L，血液透析液碳酸氫根濃度34 mmol/L，血液透析血流量220～300 ml/min，血液透析液流速為500 ml/h，均為高通量血液透析膜，膜面積1.4 m2～1.7 m2。

1.3治療方法：兩組患者均應用纈沙坦( 代文)80 mg，1次/d及應用EPO3000 U，3次/周；對照組單純性維持性血液透析，研究組患者在透析基礎上給予小劑量聚苯乙烯磺酸鈣口服治療：①血液透析前血鉀5.0～5.5 mmol/L患者：血液透析間期分3 d口服，如周一、三、五血液透析則周二、四、六服藥，5 g/d，反之為周一、三、五服藥；②血液透析前血鉀5.6～6.0 mmol/L患者：血液透析間期分4 d口服，服用規律同上，周日加服5 g/d；③血液透析前血鉀>6.0 mmol/L 患者：不區分血液透析時間5 g/d口服，35 g/周；研究組患者平均服藥劑量為( 2.6±0.7)g/d。兩組患者均行連續治療，治療3個月。

1.4觀察指標：治療前最后1周第1次血液透析前取血液標本，作為治療前血液透析前血液標本，治療3個月后第1 周第1次血液透析前取血液標本，分別作為治療后血液透析前后血液標本，記錄兩組患者的基線資料(包括性別、年齡、透析齡)以及治療前后血鉀、血鈣、血紅蛋白(Hb)水平。

2 結果

2.1兩組患者基線資料比較：兩組患者年齡、性別、透析齡、治療前血鉀、血鈣、血紅蛋白比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后血液透析前血鉀、血鈣、血紅蛋白水平及其差值水平比較：研究組3個月后血鉀較前降低，差異有統計學意義(P<0.05)，血鈣較前無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，血紅蛋白較前升高，差異有統計學意義(P<0.05)；對照組3個月后血鉀、血鈣較前無明顯變化(P>0.05)，血紅蛋白較前升高差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組治療前后相關指標比較

3 討論

血液透析是清除血鉀最有效的方式，通常3～5 h的血液透析能清除患者體內40～120 mmol的鉀離子，80%的鉀離子通過彌散清除[3],血液透析前高血鉀在血液透析后很快變成低血鉀，而過高和過低的血鉀水平均會增加MHD患者的死亡風險[4],血液透析患者因機體排鉀障礙，非血液透析期間逐漸升高的血鉀水平會引起一系列并發癥，嚴重者將出現心臟傳導系統障礙。輕度高鉀( 血鉀5.5～6.5 mmol/L)可導致T 波高尖；中度高鉀( 血鉀6.5～ 8.0 mmol/L)可導致P 波低平甚至消失，P-R間期延長，QRS 波增寬；重度高鉀(血鉀>8.0 mmol/L)會引發正弦波，導致心室顫動甚至停搏[5]。有效控制患者血液透析前血鉀水平，不僅可降低非透析期間血鉀，也可縮小血液透析前后血鉀波動幅度，進而控制繼發性心律失常的發生風險。

MHD患者體內5%～10%的鉀是通過糞便排出體外的，如能增加或促進腸道排鉀也能縮小血鉀水平波動幅度，故口服降鉀藥物是血液透析間期控制血鉀水平的有效方法。目前常用的降鉀藥物有聚苯乙烯磺酸鈉及聚苯乙烯磺酸鈣，二者均能通過腸道內陽離子交換達到促進腸道排鉀的目的。而聚苯乙烯磺酸鈉會導致Na+超負荷，導致高血壓、水腫及心功能衰竭等，還可出現低鈣血癥及腸壞死[6]，而聚苯乙烯磺酸鈣是鉀離子結合劑，口服后不被消化吸收。在結腸附近的腸道內，本品的鈣離子與腸道內的鉀離子發生離子交換，聚苯乙烯磺酸樹脂不發生任何變化而經糞便排出，腸道內的鉀也隨之被排出體外，從而使血鉀水平降低。聚苯乙烯磺酸鈣的降鉀作用存在劑量依賴性，分別口服5 g/d、10 g/d、15 g/d，血鉀水平下降0.67 mmol/L、1.06 mmol/L、1.33 mmol/L[7]。本研究聚苯乙烯磺酸鈣的平均劑量為(2.6±0.7)g/d，遠低于常規用量，效果較好且無患者因胃腸道反應而停藥。本研究中顯示治療前后兩組患者血液透析前血鈣水平無差異，研究組血鉀較前明顯降低，表明MHD聯合聚苯乙烯磺酸鈣不僅能降低血鉀水平，且不增加患者的鈣負荷。

ESRD的血液透析患者中70%～90% 有高血壓[8]。臨床研究顯示:即使在應用降壓藥的情況下，仍有70%的血液透析患者透析前收縮壓高于140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[9]，而長期高血壓與血液透析患者增加的死亡率密切相關[10]。而RAAS-I，此類藥物用于透析患者的優勢為:藥物透析清除率低、血流動力學穩定、降壓效果確切、心腦保護作用優異[11]。長期應用可以降低左心室質量指數，逆轉左心室肥厚。但有研究顯示RAAS-I能影響EPO作用，導致血紅蛋白下降或者上升緩慢[12]。另有研究顯示，ACEI 聯合ARB類藥物確能起到明顯的抗炎作用，減輕MHD患者體內微炎性反應狀態，提高血清白蛋白，改善貧血、營養不良狀態[13]。本研究中顯示對MHD患者應用RAAS-I控制血壓對血鉀無顯著影響，對應用EPO的貧血患者無明顯抑制作用，且貧血較前好轉。

綜上所述，聚苯乙烯磺酸鈣聯合MHD能降低透析患者聯合應用RAAS-I藥物血液透析前血鉀水平不增加患者的鈣負荷；MHD患者應用RAAS-I控制血壓對血鉀無顯著影響，對應用EPO的貧血患者無明顯抑制作用，且貧血較前好轉。但本研究樣本量較小，觀察時間有限，因此有待進一步研究。