兩種麻醉方法對肝癌手術患者外周血炎性細胞因子IL-1β、IL-17基因表達的影響對比研究

鐘浩翔

(惠州市第一人民醫院麻醉科，廣東 惠州 516000)

現如今，肝癌患者的主要治療方法是化療、放療及外科手術等。對于病程處在早期、中期的肝癌患者最有效的治療方式為肝癌根治術，其手術的主要目的是可以完全切除原發腫瘤以及因原發病灶擴散累及的浸潤組織和轉移的淋巴結，對于肝癌患者而言，預后良好[1-2]。

肝癌的發生、發展與之相關的就是人體的免疫功能狀態，外科手術可有效治療肝癌的同時也因手術的應激反應引起免疫功能抑制，由此進一步導致腫瘤細胞的生長和轉移。臨床研究認為，原發性肝癌的發生亦與細胞微環境改變具有密切相關的聯系。其中，IL-17具有促腫瘤生長和轉移的作用，包括纖維肉瘤、結腸癌、肝癌等。其可以通過使血管內皮細胞聚集進而促使形成瘤血管，同樣可促使纖維細胞生成趨化因子、血管內皮生長因子以及前列腺素等，其轉化生長因子的生成同時也促進腫瘤細胞的運動和黏附能力，為癌細胞創造擴散條件，為腫瘤血管創造形成條件；而IL-1β是淋巴細胞活化因子，在炎性反應的發生發展過程中起繼發作用，高水平持續存在的IL-1β可促發慢性炎性反應和組織破壞，是致腫瘤發生和生物學行為的惡化因素。上述兩種細胞炎性因子均重要的反應了肝癌患者的免疫功能。另外，不同麻醉方法和藥物對機體的免疫功能影響存在差異[3-4]，多數研究[5-6]顯示，多數手術患者在全身麻醉后容易出現煩躁不安、呻吟、肢體活動障礙、譫妄等不自主行為，且會抑制患者免疫功能，因而在進行有效的手術治療的同時，手術方式的選擇和麻醉藥物的應用更應慎重，從而進一步保證手術進程順利，爭取術后患者蘇醒期間能安穩度過。丙泊酚和舒芬太尼均是有強效鎮痛作用的麻醉藥物，臨床顯示在胸外科手術中有較高的應用價值，但目前對于麻醉方式的具體選擇仍存在爭議。筆者通過對收治的老年肝癌根治術分別實施了舒芬太尼靜脈恒速注射和舒芬太尼靜脈恒速注射,丙泊酚靶控輸注不同麻醉方式，旨在為麻醉方式的選擇提供更多的臨床參考意見。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取60例擇期行肝癌根治術患者，均為首次接受手術治療者，具有手術適應證、無合并癥、對于手術治療方式知情且同意者。本項研究由醫院倫理委員會批準。排除具有麻醉過敏史及認知功能方面障礙的患者等。受試者均于手術期間使用舒芬太尼。根據不同的麻醉方法隨機分為觀察組與對照組，每組30例。60例患者中男43例，女17例，平均年齡(45.12±5.04)歲，平均病程(2.41±0.22)個月，兩組配對因素差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法： 60例患者術前未使用過任何藥物，進入手術室后常規監護生命體征，開放上肢靜脈并建立靜脈通路，麻醉誘導方式選用阿托品0.3 mg、丙泊酚1.5 mg、地塞米松5 mg、阿曲庫銨0.8 mg及舒芬太尼0.5 μg/(kg體重)進行誘導，進行雙腔氣管插管后機械通氣，設定10～12次/min呼吸頻率，潮氣量8～10 ml/(kg體重)。觀察組靶控注射舒芬太尼復合丙泊酚，起始血漿靶濃度為1 μg/ml的1%丙泊酚泵注，待血藥濃度達預設值再調至0.5 μg/ml的1%丙泊酚泵注，至患者意識消失再注射舒芬太尼0.2 μg/kg；對照組的患者進行舒芬太尼注射，靶控注射丙泊酚。當起始的血漿靶濃度以及其濃度達到預先設定好數值的血藥濃度時，將其調整到同觀察組一致，注意不再注射舒芬太尼。在進行麻醉的過程中，要動態監測兩組患者的心率、血壓、血氧等各項生命體征指標。

1.3觀察指標：比較組間不同時間點的認知功能、應激反應及炎性反應。其中可由簡易智力狀態檢查(MMSE)來評定認知功能障礙；并采用ELISA法客觀測定炎性因子IL-1β、IL-17、S100β蛋白和Aβ蛋白。

2 結果

2.1兩組患者在不同時期的MMSE量表比較：兩組患者麻醉后1h的MMSE量表評分顯然低于麻醉前的MMSE量表評分，差異有統計學意義(P<0.05)，其中，觀察組的認知功能量表評分明顯更高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組不同時點的SOD和MDA表達水平變化比較：觀察組麻醉后1 h和術后1 d的MDA和SOD評分明顯低于麻醉前和對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組間的MMSE量表評分比較分)

表2 兩組患者不同時間段的SOD和MDA表達水平變化比較

2.3兩組IL-1β、IL-17水平比較：觀察組各時點IL-1β、IL-17比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4兩組不同時點的S100β蛋白和Aβ蛋白比較：觀察組麻醉后各時點的S100β蛋白和Aβ蛋白升高程度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 兩組患者IL-1β、IL-17水平比較

表4 兩組患者在不同時間點的S100β蛋白和Aβ蛋白比較分析

3 討論

到目前為止，有關肝癌的具體發病機制仍未明確，大多數認為主要與病毒性肝炎、肝硬化、黃曲霉素等有關，無論是對患者以及其所在家庭、還是社會都產生的影響[7-8]。盡早發現、盡早治療是目前治療肝癌的重要思想，在深入了解肝癌根治術后會發現其在患者的早期診斷和治療中發揮了重要作用，據研究表明，早期肝癌患者手術切除后生存1年的幾率為80%～90%，存活3年的概率為60%～80%，生存5年的幾率為40%～60%，即約一般的肝癌患者經手術后存活超過5年[9-10]。然而因手術本身創傷較大，膈肌抬高,所以肝癌患者的呼吸運動受到限制,通常對患者的呼吸循環功能產生一定的影響，進一步對患者的預后和生活質量造成傷害。而術中患者通常采用全身麻醉，麻醉和手術引起的創傷等易造成患者產生強烈的應激反應，其作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統及交感-垂體-腎上腺素系統，從而導致患者體內的腎上腺素顯著升高，大量的皮質激素及髓質激素分泌，對血流動力學的穩定產生了影響。若因患者手術中或手術后出現過度的應激反應導致患者在術中或術后發生心律失常、心力衰竭等并發癥，由此可見，麻醉藥物及麻醉方式的選擇尤為重要。

舒芬太尼作為阿片類的鎮痛藥，具有強效、毒性低、鎮痛作用強、對血流動力學影響小等優勢，廣泛應用于胸外科的手術中。丙泊酚作為一種新型的靜脈麻醉藥，具有快速、短效的特點，能有效降低麻醉時的應激反應[11-12]。但由于其對患者的呼吸有一定抑制作用，且如果嚴重的話會導致血壓下降，嚴重者可能會出現暫時性呼吸停止。靜脈注射丙泊酚可以發揮起效快、時效短、蘇醒迅速等作用，且可以在此基礎上較小程度的影響患者的多呼吸及循環功能[13]。本研究采用的兩種麻醉方式，一是舒芬太尼復合丙泊酚進行靶控注射；二是舒芬太尼恒速輸注，丙泊酚采用靶控注射的方式。研究結果表明，這兩種麻醉方式對患者而言，均能起到高質量的蘇醒作用。有學者通過將筆者探究的在不同時間點不同麻醉方式的SOD和MDA的水平變化情況發現，作為機體內重要的抗氧化物質：SOD和MDA，能夠將氧自由基有效清除，對于機體氧化反應后發生的應激程度也可由此作出反映。研究結果表明，對比麻醉后1 h和術后1 d的SOD評分和MDA評分發現，觀察組的患者顯然低于對照組,可以得出舒芬太尼復合丙泊酚的麻醉方式能有效避免發生氧化和應激反應的過度激活，氧自由基得以清楚，避免過度消耗抗氧化物質。

術后認知功能障礙即手術前后患者意識、認知、記憶等方面出現紊亂的狀態，在臨床上常通過簡易智能量表(MMSE)[14]進行測評。本研究結果同樣顯示該60例患者麻醉1 h后的MMSE量表評分下降。也就是說，手術麻醉可以讓患者出現認知方面的障礙，而正確的麻醉方式能在很大程度上降低對認知功能障礙的影響。手術后腦損傷的嚴重程度和預后情況可通過S100β蛋白水平變化得到反映，其對學習和記憶等方面產生一定作用。一般情形中，在損傷到中樞神經系統時，細胞液中的S100β能滲入至腦脊液中，由于血腦屏障的通透性增加，通過受損的血腦屏障S100β能進入血液中[15]。本研究顯示，在麻醉1 h后和術后1 d的S100β均明顯高于術前，在麻醉后1 h到達高峰狀態，進一步講，老年肝癌根治術的患者在麻醉后會發生不同程度的腦損害。老年癡呆的特征性蛋白是Aβ，與認知障礙有相關性。本研究在排除中樞神經性疾病、影響Aβ蛋白代謝的糖尿病后表明，通過對比分析Aβ蛋白的情況，麻醉前要顯著低于麻醉1 h后和麻醉后1 d，在麻醉后1 h出現峰值。60例患者中觀察組患者的增高水平明顯低于另三組。與對照組相比，觀察組麻醉1 h后和術后1 d的IL-1β、IL-17水平與麻醉前更為接近，可以證實舒芬太尼復合丙泊酚靶控注射的麻醉方式能產生免疫抑制效果，能更高選擇性地激活有關受體，使交感神經細胞的沖動得到抑制，從而抑制炎性反應的發生。

綜上所述，在老年肝癌根治術中兩種麻醉方式對患者術后的認知功能產生一定的影響，相比較而言，舒芬太尼復合丙泊酚的影響程度更小，對老年患者麻醉后的應激反應起到了很好的抑制效果，是臨床上最合適的麻醉方式。但由于本研究具有局限性，研究對象數量較少，且未分析麻醉藥物不同濃度出現的效果，今后需采集大數據和多角度的方式分析舒芬太尼復合丙泊酚的具體有效性。