32例再生障礙性貧血患者的臨床分析

曹 婷，韓 梅

(1.長春中醫藥大學,吉林 長春 130117; 2.吉林省人民醫院,吉林 長春 130021)

再生障礙性貧血(aplastic anemia,AA再障)，是一種骨髓造血功能衰竭性疾病，以骨髓造血細胞異常和外周血全血細胞減少為特點，臨床表現上主要以貧血、出血和感染為特點。AA具有病程長，病理機制復雜，治療難度大的特點。近年來，隨著工業化的進展，再障的發病率有上升趨勢，通過改善臨床治療方案，本病的病死率雖有下降，但整體有效率仍未見明顯上升，早期診斷和正確的治療就顯得尤為重要。本文通過對我院32例AA患者臨床資料的回顧性分析，分析總結出患者的發病特點、療效及預后相關因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我院2016年10月～2019年10月期間在我院住院接受治療的32例再生障礙性貧血的住院患者，男15例，女17例，男女比0.88∶1。發病年齡為15～79歲，平均40.56歲，15～40歲的患者15例，40～60歲的患者9例，≥60歲的患者8例。其中慢性重型再障(CAA)16例，重型再障(SAA)16例，其中合并PNH患者4例。所有患者均符合張之南主編的《血液病的診斷及療效標準》(第3版)再生障礙性貧血的診斷及分型標準。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2診斷標準：①全血細胞減少，網織紅細胞減少，淋巴細胞比例增高；②骨髓至少1個部位增生減低或重度減低(如增生活躍，須有巨核細胞明顯減少及淋巴細胞相對減少)骨髓小粒非造血細胞增多(有條件者做骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增加)。多部位增生減低(<50%)或重度減低(<25%)，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛(有條件者做骨髓活檢可見造血組織均勻減少)；③除外引起全血細胞減少的其他疾病，如PNH、MDS、范可尼貧血、Evans綜合征、免疫相關性全血細胞減少等[1]。

1.3療效標準：基本治愈：貧血和出血癥狀基本消失。血紅蛋白男120 g/L，女110 g/L，白細胞達 4×109/L，血小板達80×109/L，隨訪1年以上未復發；緩解：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男120 g/L，女100 g/L，白細胞達3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩定或繼續進步；明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前1個月內常見值增長30 g/L，并能維持3個月。判定以上三項療效標準者，均應3個月內不輸血；無效：經充分治療后，癥狀、血象未達明顯進步[1-2]。總有效率=(基本治愈例數+緩解例數+明顯進步例數)÷總例數×100%。

2 結果

2.1實驗室檢查

2.1.1血常規：外周血一系減低1例，二系減低6例，三系減低25例。NSAA治療前血常規:中性粒細胞計數(1.23±1.19)×109/L，淋巴細胞比例(45.2±18.13)%，血紅蛋白計數(71.8±30.6)×109/L，血小板計數(38.73±43.75)×109/L。SAA治療前血常規:中性粒細胞計數(0.084±0.231)×109/L，淋巴細胞比例(47.2±17.23)%，血紅蛋白計數(68.2±22.6)×109/L，血小板計數(17.93±16.09)×109/L。網織紅細胞計數絕對值范圍為(19.2±6.5)×109/L。

2.1.2骨髓檢查：骨髓增生減低為20例，極度減低為12例。骨髓活檢均表現為骨髓增生減低或重度減低，脂肪細胞增多，造血細胞缺乏，淋巴細胞等非造血細胞易見。

2.2臨床表現：32例患者中，以單純貧血為首發癥狀者15例，以貧血及出血為首發癥狀者為12例，以貧血及感染為首發癥狀者為4例，以貧血、出血及感染為首發癥狀者為1例。32例再生障礙性貧血患者臨床特點分析歸納詳情。見表1。

表1 研究對象臨床特點情況[例(%)]

2.3治療：32例AA患者中，CAA患者16例，其中應用環孢素+雄激素組有效率為66.67%，單用雄激素組有效率為0，環孢素+雄激素+中藥組有效率為71.43%。SAA患者16例，其中環孢素+雄激素組有效率為33.33%，環孢素+雄激素+激素組有效率為60.00%，單用激素組有效率為0，環孢素+雄激素+丙種球蛋白組有效率為50%。32例再生障礙性貧血患者療效情況分析歸納詳情。見表2～3。

2.4預后：32例再生障礙性貧血患者中，存活26例，死亡6例，其中男5例，女1例，發病年齡分別為18、22、25、48、59、70歲。6名死亡患者中重型再障2例，非重型再障4例。6例患者治療過程中均合并感染，且均因感染控制不佳，繼發多系統損害至死亡。

表2 CAA臨床療效分析(n=16)[例(%)]

表3 SAA臨床療效分析(n=16)[例(%)]

3 討論

再生障礙性貧血是一種多種原因引起的骨髓造血功能衰竭，臨床特點主要以骨髓造血細胞增生減低和外周血全血細胞減少為主，貧血、出血和感染為其主要表現。

3.1AA的臨床特點：國際上資料顯示，獲得性AA年發病率約為2/100萬人口，發病高峰年齡為10～25歲和60歲以上，無明顯性別差異。國內流行病學資料[2]顯示，發病率約為7.4/100萬人口，中青年發病率略高，本研究統計結果顯示，再障的發病年齡，發病年齡為15～79歲，平均40.56歲，15～40歲的患者略多，男女比0.88∶1，性別差異不明顯，研究結果基本與國內外研究相似。

現階段研究[3]表明，后天獲得性再障可能與病毒感染、藥物及其居住環境有關。本研究對32例患者進行了病因分析，乙型肝炎病毒感染史患者3例，目前國內外對于肝炎后再障的發病機理尚不清楚，有研究指出，肝炎病毒對造血干細胞有抑制作用，還可以導致染色體突變，并通過病毒介導的自身免疫異常，從而引發病變。本研究32例患者中個體7例，職員8例，退休7例，農民6例，學生4例。國外有研究[4]表明，社會經濟地位越低，即接受教育的程度越低、家庭總收入越少，患再生障礙性貧血的機會越大，可能與社會經濟地位低的居民生活在窮困的居住地區、暴露在有毒的環境(如工業污染)之中、易發生病毒或其他微生物感染有關。

AA的診斷主要依據是外周血全血細胞減少和骨髓穿刺結果。在本研究所歸納總結的實驗室檢查中可以發現，外周血全血細胞減少者比例高，且骨髓穿刺結果顯示造血組織缺乏及非造血組織易見，符合AA的診斷特點。但是在AA的診斷時應注意除外其他引起全血細胞減少的疾病，如免疫相關性全血細胞減少癥(IRP)、陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、骨髓增生異常綜合征(MDS)。也要注意AA可能并發克隆性演變的可能，如骨髓增生異常綜合征(MDS)、白血病和陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)等，也要密切監測。本研究中有4例患者合并PNH,檢測CD55、CD59陽性，PNH是一種獲得性溶血性疾病，是造血干細胞X染色體上的PIG-A基因突變誘發一組糖基鱗脂酰肌醇錨連膜蛋白(GPI-AP)缺失，導致細胞功能異常，可能是免疫系統的選擇壓力所致，但確切機制尚未完全明確。

3.2療效分析：AA是一種以造血系統為靶器官，T淋巴細胞介導的免疫性疾病，臨床研究表明，T淋巴細胞的功能亢進于再障發病中占著重要的地位。環孢素A是一種強效的免疫抑制劑，其特異性較高，能夠通過阻斷神經鈣蛋白的生物活動，而抑制T細胞介導的免疫反應，同時阻斷白細胞介素-2受體的表達，避免T細胞被激活及增值，從而改善骨髓造血系統的免疫抑制作用[5]。本研究結果顯示，見表2～3。AA的治療主要以CSA為主，雄激素具有協同治療的作用，單用糖皮質激素及單用雄激素效果均較差，聯合環孢素療效得到提高，且三藥聯合(環孢素、雄激素聯合中藥)效果較好。

3.3預后：AA的院內死亡原因主要是嚴重的感染及顱內出血，凡迅速發展的紫癜、嚴重口腔或視網膜出血、消化道出血、血尿或血小板低于10×109/L而同時有感染者，應注意合并顱內出血的風險，應輸注血小板懸液；對于嚴重感染，若無病原微生物及藥敏結果，應選擇光譜、高效、足量抗生素治療，若有藥敏結果，應按結果選藥，必要時應用細胞因子。

總之，AA發病機制的深入研究是AA的診療取得了較大進展，積累了豐富的經驗。免疫機制的深入研究決定著對于分子靶向性治療藥物的研發，診療技術的提高及指導治療和判斷預后。免疫抑制治療療效已獲得明顯提高，但與造血干細胞移植相比，療效并未獲得突破，有待進一步完善。中西醫辯證療法對于AA的治療已取得一定療效。總之，進一步明確AA的發病機制對臨床治療具有重要意義，根據病因選擇合適的治療方案，預防不良反應和并發癥是今后的研究重點，值得進一步深入研究。