糖代謝紊亂合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征的臨床特點分析及其危險因素

易嘉岱，常向云

(石河子大學醫學院第一附屬醫院，新疆 石河子 832002)

通訊作者：常向云

阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(Obstructive sleep apnea-hypoxia syndrome,OSAHS)是指由于反復發作部分或完全上氣道塌陷或多原因的上呼吸道阻塞而導致的呼吸暫停和(或)睡眠低通氣。其特征是慢性間歇性缺氧、高碳酸血癥、呼吸困難和睡眠結構紊亂[1]。目前，多導睡眠圖是診斷OSAHS的金標準[2]。呼吸暫停低通氣指數(apnea and hypopnea index，AHI)是評估呼吸暫停嚴重程度的指標，能客觀、全面地評價OSAHS患者夜間缺氧情況，已被廣泛用作OSAHS的診斷和評估標準[3]。2型糖尿病(type 2 diabetes melli-tus,T2DM)是一種慢性復雜性疾病，空腹血糖受損(IFG)及糖耐量異常(IGT)被認為是糖尿病前期，是糖代謝紊亂的早期階段，糖代謝紊亂包含糖尿病與糖尿病前期[4]。目前多項研究表明，OSAHS作為T2DM的危險因素，可進一步引起相關心腦血管并發癥，CPAP(Continuous positive airway pressure)作為OSAHS的一種治療方式，被證實可降低OSAHS患者人群中糖尿病及糖尿病前期患者胰島素抵抗，從而進一步降低OSAHS人群發生糖尿病的風險[5-6]。本研究旨在通過研究不同血糖水平狀態下OSAHS患者的臨床特點，進一步分析其相關危險因素，以探討糖代謝紊亂與OSAHS之間的關系，為早期預防及治療糖代謝紊亂提供新思路和治療方法。

1 資料與方法

1.1研究對象：本研究經本院醫學倫理委員會同意，所有患者知情并自愿參加。隨機納入2018年3月～2019年4月新疆石河子大學醫學院第一附屬醫院新診斷的OSAHS患者(179)例作為研究對象，根據其既往史及入院OGTT口服糖耐量實驗結果分為血糖正常合并OSAHS組(病例對照組)78例、糖代謝紊亂合并OSAHS(病例組D總)101例，并依據血糖水平進一步分為D-1組(IFG/IGT+OSAHS)41例,D-2組(T2DM+OSAHS)60例。

1.2分組標準：OSAHS的診斷依據采用2015年《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(基層版)》[7]，并依據AHI分為輕度(5次/h30次/h)。

2型糖尿病、空腹血糖受損及糖耐量異常診斷標準采用《中國2型糖尿病防治指南》(2017年版)[8]，對既往未明確診斷為2型糖尿病患者均行OGTT口服葡萄糖耐量試驗，根據空腹血糖(fasting blood-glucose，FPG)和OGTT 2 h血糖值，將人群分為血糖正常、糖尿病前期(IFG/IGT)和2型糖尿病(T2DM)。有典型的糖尿病“三多一少”臨床癥狀，及FPG≥7.0 mmol/L和(或)OGTT2 h≥11.1 mmol/L為DM；6.1 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L且OGTT2 h<7.8 mmol/L為IFG；FPG<6.1 mmol/L且7.8 mmol/L≤OGTT2 h<11.1 mmol/L為IGT；FPG<6.1 mmol/L且OGTT2 h<7.8 mmol/L為血糖正常。高血壓病診斷標準根據2010年《中國高血壓防治指南》[9]：① 在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次監測血壓，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；② 24 h動態血壓：24 h平均血壓≥130/80 mm Hg；白天平均血壓≥135/85 mm Hg；夜間平均血壓≥120/70 mm Hg。排除標準：①不符合納入標準者；②合并血流動力學指標不穩定，嚴重的重要臟器疾患(心、腦、腎等)；③合并有上呼吸道解剖異?；颊?鼻中隔偏曲、鼻咽喉腫瘤)；④合并有慢性阻塞性肺疾病等呼吸系統性疾病的患者；⑤近期服用影響睡眠或肌肉松弛藥物；⑥研究者認為不適合行多導睡眠監測儀的患者。

1.3觀察指標:入選對象均做詳細病史記錄及詳細檢查，包含身高、體重，并計算體重指數( body mass index，BMI)。應用多功能睡眠監測系統(Alice5，USA)進行睡眠呼吸監測，時長至少7 h，監測血氧飽和度、AHI等指標。檢查結束后由?？漆t師修訂得出監測報告。

動態監測血壓(ABPM)，白天兩次測量間隔30 min，晚上60 min。記錄24 h平均收縮壓(24 h收縮壓)、24 h平均舒張壓(24 h舒張壓)和24 h平均脈壓(24 h脈壓)。全自動生化分析儀檢測FPG、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、胱抑素C(Cys-C)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)等相關生化指標；血細胞分析儀檢測血紅蛋白(Hb)；全自動凝血儀檢測纖維蛋白原(Fiber)、D-二聚體(D-D)。

2 結果

2.1各組間一般資料分析：各組間年齡、性別、吸煙史以及OSAHS病情嚴重程度分布差異無統計學意義(P>0.05)，糖代謝紊亂各組(D總組、D-1組、D-2組)較病例對照組具有較高水平的BMI，D-2組較D-1組BMI較高，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組間一般臨床資料分析

2.2各組生化資料分析：D總組、D-1組、D-2組較病例對照組AHI、UA水平升高，HDL水平降低,差異有統計學意義(P<0.05)；D總組、D-2組LDL、D-D、FBG、SBP較病例對照組水平升高,差異有統計學意義(P<0.05)；D總組Cys-C、Scr水平相較于病例對照組升高,差異有統計學意義(P<0.05)；D-2組較D-1組AHI、LDL、D-D、FBG、SBP水平升高,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組間生化資料分析[M(P25，P75)]

2.3影響合并糖代謝紊亂的危險因素：以OSAHS患者是否合并有糖代謝紊亂為因變量，將表1、表2中具有統計學意義的指標納入自變量構建多元素Logistic回歸分析，結果顯示，AHI、D-D、BMI、HDL納入方程。見表3。

表3 OSAHS患者合并高血糖相關危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

OSAHS是一種慢性睡眠障礙，其特征是間歇性完全或部分上呼吸道阻塞導致間歇性的低氧血癥和睡眠碎片，作為一種復雜的多因素疾病，在不同程度上影響著數百萬人的身心健康，統計顯示，在成年人中的發病率約為9%～38%，其中男性占比遠遠超過女性患者，且患病率隨著年齡的增長而不斷增加[10]。近年來的研究表明，OSAHS人群中的心血管發病率及代謝性疾病的發病率增加[11]。流行病學調查顯示，T2DM住院患者中OSAHS的患病率約為60%，尤其是肥胖和血糖控制不良的患者[12]，這說明T2DM與OSAHS可能存在著聯系。在既往的多個研究中已證實了OSAHS對糖代謝及高血壓等疾病的影響[11]，并且能通過觸發相關病理生理途徑，介導糖尿病并發癥以及心腦血管并發癥的發生發展，包括氧化和炎性反應途徑的激活[13]。本研究著重討論了OSAHS患者中糖代謝紊亂患者尤其是T2DM的患病情況以及可能存在的危險因素。

隨著社會經濟的發展，我國T2DM的患病率日益增高，據2013年我國流行病學調查顯示，成年人T2DM患病率達到10.9%。而據多項隊列研究顯示，OSAHS患者人群中T2DM的患病率可達到30%以上[13]，其中中重度OSAHS患者人群的T2DM患病率較輕度OSAHS患者明顯增加[14]。T2DM在OSAHS患者中的患病率遠遠高于一般人群，引起廣泛關注。本研究納入OSAHS患者共計179例，糖代謝紊亂患者(包括IFG/IGT/T2DM)患病率達56.42%，其中T2DM患者達33.51%，輕度OSAHS患者糖尿病發病率為26.08%，中重度OSAHS患者糖尿病患病率為38.53%，與既往多項研究符合[11-12]。

OSAHS引起糖代謝紊亂的機制暫不明確，但根據既往的大量研究顯示，可能與氧化應激、全身炎性反應等病理生理機制有關[15]。本研究中，為進一步探討OSAHS與糖代謝紊亂相關危險因素，經過多因素Logistic回歸分析，BMI、HDL、AHI、D-D納入方程。臨床上定義 BMI≥30 kg/m2時為肥胖，當機體處于肥胖狀態時，可通過分泌釋放一系列因子直接或間接的參與糖脂代謝的過程，造成糖脂代謝的紊亂，可能與慢性炎性反應、內質網氧化應激等相關[16]，OSAHS以及其導致的間斷性低氧血癥或可加重這種慢性炎性反應。AHI作為評估OSAHS病情嚴重程度的指標，在既往多項研究中顯示其與2型糖尿病的發生存在著相關關系，中重度OSAHS患者合并糖尿病的風險增加[13，17]。D-D被認為是血栓前狀態分子，是一種廣泛應用的高凝狀態標志物，當其在體內的表達增加時，可能與OSAHS及低氧血癥加重對血管內皮細胞的損害、兒茶酚胺釋放有關[18]，而這一系列的過程又進一步加重OSAHS缺氧表現，從而增加糖代謝紊亂的風險。

這項研究局限性在于：首先，本研究作為一個回顧性研究，樣本量相對較少。其次，本研究未能進一步對患者進行糖尿病并發癥的評估研究以及更深層次的機制研究。其三，OSAHS與糖代謝紊亂的因果關系尚不清楚。但應重視OSAHS患者人群中糖代謝紊亂的篩查和預防，特別是肥胖以及OSAHS中重度患者以及血脂代謝紊亂患者，這有利于盡早發現糖代謝紊亂，可以盡早預防和治療糖尿病及其并發癥。

綜上所述，筆者研究表明在OSAHS患者人群中，BMI、HDL、AHI、D-D是發生糖代謝紊亂的獨立危險因素，對OSAHS患者篩查血糖至關重要。但目前OSAHS與糖代謝紊亂之間的特異性相互作用機制尚不清楚。今后需要更多的大樣本前瞻性研究，探討OSAHS對T2DM及其并發癥的影響，為T2DM的防治提供更多的依據。