腹腔鏡右半結腸切除術“互”字形游離技術的應用研究

陳超群，黃俊明，李錚宇，彭北生，朱富達，陳嘉勝

（臺山市人民醫院，廣東 臺山 529200）

0 引言

結腸癌是原發于結腸黏膜上皮的一種惡性腫瘤，是臨床上較為常見的惡性消化道腫瘤[1]。中、晚期患者因為其消化道功能受損，加之受到占位效應的影響等，容易出現腸梗阻這一并發癥，增大了結腸癌患者的死亡率[2]。隨著臨床醫學診斷技術的不斷提升，結腸癌確診患者數量逐漸增多，手術是主要的治療手段。目前，關于腹腔鏡右半結腸切除術分為外側入路和中間入路。從理論上而言，后者能夠防止手術中腫瘤通過脈管播散，有利于減少患者的遠處轉移風險，提升患者生存質量，但是對手術操作者的要求較高，手術難度較大，成功率較低。“互”字形游離技術相比較于中間入路，降低了血管處理的難度，提升了手術質量，為結腸癌手術治療提供了新的思路[3]。本文將對腹腔鏡右半結腸切除術“互”字形游離技術的應用效果展開分析，具體內容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2018 年1 月至2020 年4 月到我院進行手術治療的單發右半結腸癌患者中，選取55 例作為本次的研究對象，其中28 例采用腹腔鏡右半結腸切除術“互”字形游離技術手術的患者納入研究組，另外27 例采用腹腔鏡右半結腸根治性切除術（中間入路）手術的患者納入對照組。研究組：男性15 例，女性13 例，年齡42～73 歲，平均（57.58±10.62）歲；腫瘤部位：回盲部7 例，升結腸13 例，肝曲腫瘤8例；TNM 分期：Ⅰ期8 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期6 例。對照組：男性15 例，女性12 例，年齡43～72 歲，平均（58.11±10.85）歲；腫瘤部位：回盲部8 例，升結腸12 例，肝曲腫瘤7 例；TNM 分期：Ⅰ期7 例，Ⅱ期13 例，Ⅲ期7 例。對比兩組患者性別比例、年齡、腫瘤部位分布情況和TNM 分期分布情況的一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可進一步展開比較。

1.2 方法

兩組均采用全身麻醉，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡后探查患者腹部組織情況。在患者臍部左側穿刺并作主操作孔，于左右麥氏點以及右下腹作輔助操作孔。

研究組：先確定“互”字下方的“橫”，提起末段回腸，將小腸背側系膜切開，從下腔靜脈腹側將十二指腸水平部掀起，后將其從結腸系膜松解，切開Tolodt 融合筋膜，顯露胰腺，并沿該平面游離十二指腸降部，以“互”中間“撇折”代表十二指腸降部以及水平部，并沿其與胰腺表面向內側頭側游離，顯露可見動靜脈后停止游離，主要為后續游離回合做準備。以“互”字最上橫標示患者的胃結腸韌帶，在胃網膜血管弓內或者弓外切開，回盲部及升結腸腫瘤在弓外切開。以“互”字“橫撇”中的“橫”標示胰腺，顯露胃結腸干各屬支血管，待內側會師后再行離斷；“橫撇”中的“撇”標示腸系膜上靜脈，沿回結腸血管以及腸系膜上血管交角將腸系膜全層切開，打開胰腺下緣顯露胃網膜右根部，同時切開橫結腸系膜根部，腸系膜上靜脈顯露，尋找結腸中動脈根部。循胃網膜右靜脈尋找Helen干，清晰顯露胰腺鉤突，右結腸動脈及胰前靜脈。隨后清掃胰腺前方淋巴脂肪組織，提出病變腸管于腹腔外結束切除。

對照組：將大網膜向頭側肝胃移動，將小腸想左側移動，于回結腸血管下緣將腸系膜切開，沿Tolodt 間隙分離，尋腸系膜上靜脈，向上沿十二指腸水平部和胰頭表面分離，以此結扎血管。隨后自下而上將小腸系膜、右側側腹膜、肝結腸韌帶和胃結腸韌帶分離。于中腹部開一5cm 切口，脫出游離腸管，進行切除吻合。

1.3 觀察指標

統計兩組的手術質量指標（手術時間、術中出血量、切緣情況、清掃淋巴結總數、陽性淋巴結數）和患者術后恢復指標（術后肛門排氣時間、拔除引流管時間、術后引流量（術后頭3 天平均引流量）、術后進食時間、術后住院時間、相關并發癥（吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染、術后早期腸梗阻、輸尿管損傷、乳糜漏、肺部感染、傷口感染[4]））。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 對比兩組手術質量

研究組的手術時間、術中出血量少于對照組（P＜0.05），切緣凈率、清掃淋巴結總數、陽性淋巴結數大于對照組（P＜0.05）,見表1。

表1 對比兩組手術質量[n(%)]

2.2 對比兩組患者術后恢復情況

且研究組術后肛門排氣時間、拔除引流管時間、術后引流量、進食時間、住院時間、并發癥發生率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者術后恢復情況

3 討論

腫瘤的根治是腫瘤專科外科醫生一直追求的目標，在此前提下，探索著手術時間更短、出血量更少、術后恢復更快的手術方式。

在本次研究中，與采用中間入路技術下的患者相比，采用“互”字形游離技術的患者，其手術質量指標和術后恢復指標均更優，表明腹腔鏡右半結腸切除術“互”字形游離技術的應用能夠提升手術治療，促進患者術后恢復。在進行腹腔鏡右半結腸切除術時，無論選擇中間還是外側入路，均會在中途將Toldt 融合筋膜切斷，而其與“互”字相似[5-6]。在“互”字形游離技術中，通過利用“互”字的每一個筆畫以及對相關區域的闡釋，確定了游離的起點與止點，明確了切開線、游離面。與采取中間入路方式所進行的手術相比，“互”字形游離技術就好比腹腔鏡操作中的開腹時代右半結腸切除術，其操作相對簡單，難度更小，手術更容易成功[7-8]。在采取中間入路方式進行手術時，要做到正確地從回結腸血管以及腸系膜上血管交角處切開進入間隙，其難度較大，具有一定失誤率，尤其是在對肥胖和局部粘連組織結構不清患者進行切開進入操作時，難度進一步增大。在應用“互”字形游離技術的腹腔鏡右半結腸切除術中，在將胃結腸干屬支血管充分顯露后并沒有立即做處理，而是在中間入路完全解剖清晰后再進行了處理，這樣大大降低了血管處理難度，良好地控制了患者術中的出血風險[9-10]。并且由于手術中已經將血管屬支分離出來，即使在處理血管的過程中發生意外出血，也不會對該血管相鄰臟器、重要血管產生誤傷，確保了手術安全性。

綜上所述，腹腔鏡右半結腸切除術“互”字形游離技術的應用，能夠降低手術操作難度，提升手術成功率和質量，并且患者術后恢復快，值得進一步推廣和應用。