探討剖宮產(chǎn)手術(shù)中出血的臨床治療方法和相應(yīng)的預(yù)防措施

宋潔

（山西省孝義市中醫(yī)院，山西 孝義 032300）

0 引言

剖宮產(chǎn)手術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù)，手術(shù)指征主要有胎兒窘迫、巨大兒、臀位、頭盆不稱、妊娠并發(fā)癥以及妊娠合并癥等。近年來，隨著科技發(fā)展，婦產(chǎn)科的輔助檢查技術(shù)日新月異，更多的高危因素檢查得以實(shí)現(xiàn)[1]。而人們對高危妊娠也進(jìn)行了重新審視，加上人為與社會因素，剖宮產(chǎn)率仍舊居高不下，這種情況在大城市更加普遍。但即使在醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，剖宮產(chǎn)手術(shù)也并非絕對安全。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血以及術(shù)后血栓形成的幾率較高，而再次妊娠發(fā)生子宮破裂和前置胎盤、胎盤植入的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自然分娩的產(chǎn)婦。對于無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)，不僅不會降低圍生兒死亡率，反而增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后病率與產(chǎn)婦的死亡率，因此臨床并不主張無醫(yī)學(xué)指征的情況下行剖宮產(chǎn)[2]。為了降低產(chǎn)婦及胎兒圍產(chǎn)期的風(fēng)險(xiǎn)，需要更加精準(zhǔn)掌握手術(shù)指征，并正確處理與預(yù)防術(shù)中出血。本次研究選取了我院2年來收治的剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者作為研究對象，對其剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的原因進(jìn)行分析，同時(shí)總結(jié)有效的臨床治療方法和預(yù)防措施，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年12 月于我院產(chǎn)科進(jìn)行剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的患者35 例作為本次研究的一般對象。本組患者中，初產(chǎn)婦24 例，占比68.57%，經(jīng)產(chǎn)婦11 例，31.43%，患者年齡23～34 歲，平均（26.98±3.25）歲，孕周36～42周，平均（39.25±2.45）周，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量530～2000 mL，平均（1214.14±135.47）mL，所有產(chǎn)婦均為單胎妊娠。本次研究過程符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)我院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有產(chǎn)婦均為剖宮產(chǎn)分娩，且術(shù)中出血量＞500 mL。②所有患者及家屬對本次研究知情，并簽署相關(guān)文書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能嚴(yán)重不全者。②合并血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法

止血方法：具體的止血方法以產(chǎn)婦出血情況而定，常規(guī)止血方法包括按摩子宮促進(jìn)收縮、藥物止血、填塞宮腔紗條、B-lynch 縫扎或改良的子宮縫合技術(shù)、縫合切口裂傷以及子宮切除等方法。在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后將縮宮素10 U以肌肉注射方式給藥，預(yù)防出血。一旦發(fā)生出血情況，助產(chǎn)者迅速將一手置于子宮底部，拇指放在子宮前壁，其余四指放在子宮后壁，對子宮底部進(jìn)行均勻有節(jié)律地按摩，按摩時(shí)間以子宮開始正常收縮，并能保持收縮的狀態(tài)為度。在按摩的同時(shí)，將縮宮素10～30 U 與10%葡萄糖溶液500 mL 進(jìn)行混合后行靜脈滴注，肌肉注射馬來酸麥角新堿0.2 mg 或前列腺素類藥物，如卡前列素氨丁三醇，保證子宮進(jìn)行良好地收縮。如發(fā)生延裂，按解剖結(jié)構(gòu)縫合。通過該方法處理后，通常能夠使子宮恢復(fù)收縮并止血[3-5]。但如果仍無法止血，可采取以下措施：①B-lynch 縫扎或改良的子宮縫合方法，最后縫合子宮切口。B-lynch 縫扎：用手將子宮輕輕托出，從前壁切口側(cè)旁進(jìn)針，拉到子宮底部后向后壁繞，將對側(cè)后壁縫合后再繞向子宮前壁，在切口側(cè)旁進(jìn)行縫合并對應(yīng)打結(jié)。②填塞宮腔，對于宮縮乏力的患者，用產(chǎn)鉗將消毒后的紗布塞入宮腔內(nèi)，由底部開始，自內(nèi)向外填塞，并保證填塞緊密，24 h 后，將紗布條緩慢取出。③切除子宮。術(shù)后對患者進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測生命體征、疼痛及心理護(hù)理等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量，并分析出血原因。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床治療，所有患者的子宮均恢復(fù)收縮，成功止血，脫離生命危險(xiǎn)。對產(chǎn)婦術(shù)中出血的原因進(jìn)行分析，主要有宮縮乏力、胎盤因素、切口撕裂等，其中宮縮乏力是導(dǎo)致術(shù)中出血的最大因素，占比最高，見表1。

表1 產(chǎn)婦術(shù)中出血原因統(tǒng)計(jì)（n,%）

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)出血原因

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，產(chǎn)婦一旦發(fā)生出血，預(yù)后不良，如果患者休克嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長，即便成功獲救，仍有較高的幾率發(fā)生嚴(yán)重的繼發(fā)性垂體前葉機(jī)能減退，因此需要特別重視術(shù)中出血的防治工作。臨床上導(dǎo)致剖宮產(chǎn)出血的原因主要包括：①宮縮乏力：宮縮乏力主要是由于妊娠期間子宮過度膨脹，如巨大兒、羊水過多、多胎妊娠等，導(dǎo)致子宮肌層伸展過度，從而影響子宮的收縮；產(chǎn)婦精神緊張過度、體質(zhì)弱、高齡；產(chǎn)程延長，體力消耗，妊娠期高血壓疾病等。②胎盤因素：如胎盤前置導(dǎo)致子宮下段收縮能力下降，導(dǎo)致出血。③子宮切口撕裂：如果切口過小、胎兒胎頭過大，以及瘢痕子宮等都可能導(dǎo)致切口撕裂，引發(fā)出血。

3.2 防治措施

針對剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的現(xiàn)象，不僅要重視出血后的治療，更應(yīng)該在出血前就做好有效的防范措施，主要包括：①加強(qiáng)孕期保健，預(yù)防巨大兒、妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，積極治療并發(fā)癥及合并癥。②術(shù)前認(rèn)真詢問產(chǎn)婦相關(guān)病史，有無合并癥，并嚴(yán)格診斷產(chǎn)婦是否存在妊娠期并發(fā)癥，是否有羊水過多、胎兒過大以及胎盤前置等術(shù)中出血的高危因素。以提前判斷產(chǎn)婦術(shù)中出血的可能性，提早采取預(yù)防措施[6]。③對有剖宮產(chǎn)指征的患者及時(shí)進(jìn)行剖宮產(chǎn)，以免產(chǎn)程過度延長，導(dǎo)致產(chǎn)婦精神過度緊張、引起宮縮乏力，術(shù)前嚴(yán)格把握麻醉劑量，麻醉過深也可導(dǎo)致宮縮乏力。在進(jìn)行剖宮術(shù)時(shí)，選擇準(zhǔn)確的位置進(jìn)刀，控制切口大小，避免切口延裂。當(dāng)胎頭娩出時(shí)立即給予縮宮素，術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征并正確收集和測量出血量，待出現(xiàn)胎盤自然剝離的征象后，對子宮進(jìn)行輕壓，使胎盤與胎膜能完整排出，探查宮腔是否有胎盤殘留或副胎盤，并對排出的胎盤及胎膜進(jìn)行仔細(xì)檢查，看是否完整[7-10]。檢查子宮收縮情況，對子宮進(jìn)行按摩促進(jìn)收縮。

綜上所述，宮縮乏力、胎盤因素、切口撕裂等是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的主要因素，加強(qiáng)孕期保健，預(yù)防巨大兒、妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，積極治療并發(fā)癥及合并癥，在術(shù)前對羊水過多、胎盤前置、多胎妊娠等高危因素進(jìn)行排查是預(yù)防術(shù)中出血的重要方式。