MRI 在肛瘺中的診斷價值及各型特點分析

馬欣慧

（牡丹江市中醫醫院，黑龍江 牡丹江 157000）

0 引言

肛瘺是臨床上常見的直腸肛管類疾病，屬于連接肛周皮膚和肛管之間的異常肉芽腫性通道，發病率較高，是肛周發病率僅次于痔瘡的第二大疾病，多和肛門直腸周圍的膿腫潰破等因素存在密切的關系，青壯年男性是肛瘺的主要發病人群。發病原因較為復雜，患者常表現出流膿、腫痛、肛門周圍皮膚瘙癢等典型的癥狀[1]。肛瘺的分型有很多種，瘺管與肛門括約肌的關系是現在臨床上最常見分類方法，根據此方法，可以將肛瘺分為：①肛管括約肌間型：瘺管在內外括約肌之間，內口位于齒狀線周圍，外口多位于肛緣附近，屬于低位肛瘺。②經肛管括約肌型：瘺管穿過坐骨直腸、外括約肌的間隙，開口多位于肛周皮膚上[2]。③肛管括約肌上型：瘺管穿過括約肌，向上延伸，越過恥骨直腸肌，向下經坐骨直腸間隙穿透整個肛周皮膚。④肛管括約肌外型：瘺管自機體會陰部向上延伸，經肛提肌、坐骨直腸間隙，直穿入機體盆腔或直腸[3]。手術是治療肛瘺的主要方法，但是患者在手術治療后復發的幾率和出現并發癥的幾率均較高，需要在手術前對患者的肛瘺的內口、瘺管走行、與括約肌之間的關系進行詳細的了解和評估，詳細、準確地了解患者瘺管和肛提肌、括約肌、內口行走的方向位置和解剖結構，有研究顯示，手術前的診斷和手術的方法對肛瘺患者術后康復情況和復發的幾率有著重要的影響[4]。B 超、CT 掃描等方法是以前常用的肛瘺檢查方法，能夠對復雜性肛痿和簡單的對肛瘺類型進行區分，確定肛周解剖組織和肛瘺結構之間的關系，但存在著分辨率較差，且受患者體型因素影響較大，肥胖患者瘺管顯示困難等情況，影響手術方式的選擇和手術操作，對術后復發率和康復結果造成一定的負面影響[5]。隨著影像學技術的發展，MRI 掃描技術成為肛瘺患者檢查常用的技術，分辨率較高，可以清晰地顯示患者肛瘺的走行、形狀、與周圍組織關系，為后續手術方法的選擇和手術路徑規劃提供重要的指導，方便醫師能在術中將感染的病灶盡量清除干凈[6]。本文以我院收治的患者為例，分析MRI 在肛瘺患者臨床診斷中的價值和意義，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

擇我院2018 年1 月至2019 年12 月收治的60例肛瘺患者為研究對象，其中，男48 例，女12 例，年齡22～55 歲，平均（36.44±4.02）歲，病程2 個月至3 年，平均（1.13±0.42）年，其中3 例患者存在肛周手術史。患者臨床表現主要為肛周出現腫痛包塊，同時伴有膿性、血性分泌物，排便有明顯的疼痛癥狀，部分患者陰囊/陰道外口可見膿性或者血性的分泌物。所有患者均行MRI 檢查，在MRI檢查1～3 d 后行外科手術治療，所有患者均對本研究知情并自愿參與本研究。

1.2 方法

（1）掃描前準備：采用西門子Avanto1.5T 超導磁共振進行檢查。患者檢查當天早上禁食水，檢查前1h 需清潔灌腸，檢查前排空尿液，避免產生偽影對肛周病灶的顯示產生影響。患者取仰臥位，雙腿伸直頭先進，雙手交叉置于胸前。患者恥骨聯合為中心下方為內置體部線圈，上方為腹部線圈，固定好腹部線圈，定位燈對準腹部線圈中心，叮囑患者平靜呼吸，制動配合檢查。以患者恥骨聯合為中心掃描，范圍從髂前上棘水平至股骨上段水平，掃描序列包括斜矢狀位、斜冠狀位、軸位，軸位多采用自旋回波T1WI 加權、T2WI 加權T2WIfs 加權序列及彌散加權成像，斜矢狀位、斜冠狀位采用T2WIfs 加權序列及恢復反轉序列，層厚：5 mm，層間距：3 mm，LAVA 動態增強采用軸位無間隔薄層進行掃描，矢狀位及冠狀位進行延遲掃描。

（2）掃描后圖像分析和評價：掃描成像后由兩位經驗豐富的診斷醫師共同閱片，采用雙盲法閱片，觀察肛瘺及其分支管形態、走行、數量、有無合并膿腫、瘺管與肛門括約肌及周圍組織的關系等情況，和手術病理結果相比較。如診斷結果不一致，再次閱片經過協商定奪。根據瘺管和括約肌的關系可以將患者分為括約肌間型、括約肌外型、括約肌上型等類型；根據肛瘺的瘺管和外部括約肌深部的關系，可以將患者肛瘺分為高位和低位兩種類型；根據患者瘺管的數量可以將其分為單純性肛瘺和復雜性肛瘺兩種類型。

1.3 觀察指標

觀察患者行手術后的結果，觀察MRI 檢查結果和手術探查結果的差異。

1.4 統計學分析

使用SPSS20.0軟件對數據進行分析，使用t和（）檢驗及表示計量資料，使用χ2和（%）檢驗及表示計數資料，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

觀察檢查結果差異，手術診斷出原發瘺管72 個、肛周膿腫49 個、內口70 個、外口68 個，MRI 掃描結果和手術病理結果不存在差異，MRI 靈敏度較高，如表1。

表1 掃描結果觀察[n(%)]

3 討論

肛瘺是臨床上常見肛周疾病，和肛門直腸周圍的膿腫、特異性炎癥、惡性腫瘤、肛管外傷感染等原因存在密切的關系，病變范圍較大，患者常表現為肛周膿流、發熱、腫脹等癥狀，并伴有多種并發癥，且病程較長的患者還可能會導致癌變的可能，危害較大，無法自愈，對患者的正常生活和生活質量均造成嚴重的負面干擾，需要給予患者有效的治療和控制[7]。年輕男性是肛瘺的主要發病人群，根據相關的研究表明，男性肛門腺數目較女性更多，其導管也更容易彎曲，分泌過多的激素，使得其分泌物也更容易淤積阻塞，最終導致肛門腺發炎，并出現肛周膿腫的現象，嚴重的患者甚至出現肛瘺的情況[8]。手術是肛瘺的主要治療方法，是徹底治愈患者病癥并降低復發率的唯一方法。手術成功的關鍵在于術前了解瘺管的走行、分布、內口位置等基本信息，為患者制定合適的手術方案，爭取一次性清除病灶[9]。

研究顯示，術前對瘺管的走行、分布、內口位置等基本信息的了解和手術路徑的規劃，肛門括約肌的合理處理是保證手術成功，降低術后復發率的關鍵因素[10]。多數患者在手術治療后仍然復發原因就在于術前評估不正確，未能及時正確的處理內口等[11]。指檢、探針檢查、瘺管X 線造影、CT 掃描、EAUS、MRI 等方法都是肛瘺檢查常用的手段，X 線造影和CT 掃描方法都是過去常用的檢查方法[12]。尤其是在基層醫院，檢查肛瘺多采用肛門指檢、直腸鏡、穿刺等檢查項目，而這些檢查項目在檢查時會對患者造成一定的傷害。X 線造影在瘺管通暢的肛瘺患者的檢查中診斷價值較高[13]。但是X 線只能清晰的顯示瘺管，而對于內口則顯像效果不明顯，正確率較低，且患者瘺管管道若發生狹窄，存在纖維組織或者肉芽組織填充，則檢查效果會大打折扣。超聲檢查項目也能清晰的顯示括約肌和瘺管之間的關系，對患者瘺管走形位置情況有清晰的了解，但對炎性病變瘺管，纖維組織堆積瘺管同樣分辨率較差，而對于小分支的瘺管的走行判斷也較為模糊，三維立體圖像呈現較差，難以滿足實際的臨床需要[14]。至于CT掃描的方式，也具有一定的價值，但是在檢查時需要注射造影劑，其對軟組織的分辨率較差，對于肛提肌和肛門括約肌顯像效果較差，且對瘺管及其分支管靈敏度不高，對檢查的正確率均會造成一定的阻礙。

MRI 掃描方式具有較高的分辨率和正確率，檢查結果正確率較高，在掃描時采用的是多序列、多方位的掃描方式，能夠有效發現隱匿的瘺道和膿腫的病灶，對復雜性肛瘺的診斷價值較高。其橫斷彌散加權成像通過重建技術對于瘺管信號的強度具有提升的作用，而橫斷LAVA 動態增強則對患者的病灶在動靜脈各個時相的強化程度均有清晰的顯示，有助于肛瘺的分型，通過進行橫軸位、冠狀位、矢狀位的成像，清晰顯示瘺管的走形及位置，并對瘺管和內外括約肌的關系進行準確判斷，為臨床診斷和治療提供清晰的影像學資料，提供精確的分型和解剖細節[15]。本研究采用了T2WI 脂肪抑制序列，軸位是常規檢查序列，主要在于對瘺管和括約肌之間的關系進行有效的評估，而斜冠狀位T2壓脂序列則能對瘺管的整個走行和長度都有整體的顯示，能有效的提高內瘺口的顯示率。矢狀位對瘺管位置顯示效果更佳，可以有效地對患者肛瘺的高位和低位的情況進行清晰顯示，可以有效提高信號強度，清晰顯示括約肌和瘺管之間的關系、病灶情況、內口的數目、瘺管走形等。在急性期時，患者的脂肪組織和肌肉組織在T2WI 脂肪抑制序列檢查中均呈出低信號的狀態，而若瘺管含有膿液，檢查結果也會呈現出高信號的狀態。患者手術后病癥復發的一個主要原因就在于對內口的忽略和遺漏，在手術時，內口的位置和括約肌切開的范圍有著直接的關系，若是遺漏忽略內口則會導致手術操作不到位，增加復發的危險。而MRI 則能輕易的顯示內口的位置。T2WI 中，內口信號呈現出點狀高信號狀態，通過對肛管的管腔和瘺管的走行判斷即能對內口進行有效的判斷。如本文研究所示，手術診斷出原發瘺管72 個、肛周膿腫49 個、內口70 個、外口68 個，本研究中存在2 個假陽性、2 個假陰性患者，假陽性患者可能在于和T2WI脂肪抑制序列呈現出高信號狀態的血管相混淆。至于5 個內口檢查呈假陰性，這很有可能是內口黏膜收縮和纖維瘢痕出現愈合狀況有關。MRI 掃描結果和手術探查結果不存在差異，MRI 靈敏度較高，證明MRI 診斷價值較高，可以清晰顯示肛瘺患者的瘺管及肛周組織情況。

綜上所述，MRI 在肛瘺患者的臨床診斷中價值突出，可以準確判斷患者肛瘺及其分支管形態、走行、數量、有無合并膿腫、瘺管與肛門括約肌及周圍組織的關系等情況靈敏度較高，準確性較高，屬于無創性檢查方式，安全性較高，值得推廣。