乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移相關因素分析

郭 斌

乳腺癌是最常見的惡性腫瘤之一。近年來，在全球范圍內乳腺癌發病率逐年上升，已成為威脅女性生命健康的第一殺手[1-3]，而且呈現出年輕化的勢態[4]。有統計資料[5-6]表明，近年來乳腺癌的發病率逐年上升，但是乳腺癌病人的病死率卻開始出現下降趨勢，這與乳腺癌的早期診斷及轉移規律的深入研究密切相關。淋巴道轉移是乳腺癌最常見的轉移途徑，對腋窩淋巴結進行全面清掃，仍是目前獲取乳腺癌病人腋窩淋巴結狀態的最有效、最準確的檢測手段。然而有研究[7]表明，對所有病人進行盲目的預防性腋窩淋巴結清掃并不能有效提高病人的無瘤生存率及總生存率，而病人術后并發癥卻明顯增多，生存質量大受影響。如何準確地獲取腋窩淋巴結狀態也顯得尤為重要。本研究旨在探討乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的相關因素，以期為臨床治療提供相應參考依據。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年中國科學技術大學附屬第一醫院乳腺治療中心收治的經外科手術治療且臨床資料完整的女性新發乳腺癌病人作為研究對象。排除標準：(1)術前已行新輔助治療(化療、放療或內分泌治療)的病人；(2)有遠處轉移的無法手術的病人；(3)有其他部位惡性腫瘤病史的病人；(4)臨床及病例資料不完整者。

1.2 資料收集方法 通過本院電子病歷系統查詢并收集病人的臨床資料，包括病人年齡、腫瘤長徑、腫瘤部位、病灶個數、脈管浸潤、病理類型、組織學分級、分子分型等臨床及病理資料。本研究共入組105例病人，其中96例接受改良根治手術，包含保留乳頭乳暈復合體(nipple-areola complex,NAC)的乳腺癌改良根治術11例；5例接受保乳手術治療；4例接受乳腺根治性手術治療。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗、Fisher′s確切概率法和多因素logistic回歸分析。

2 結果

2.1 病人腋窩淋巴結轉移情況 105例病人中腋窩淋巴結無轉移者共60例(57.1%)；有轉移者共45例(42.9%)，其中12例(11.4%)病人陽性淋巴結個數≥10枚，15例(14.3%)個數在4～9個之間，18例(17.1%)個數在1～3個之間。

2.2 乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的單因素分析 結果顯示，不同年齡、腫瘤長徑、腫瘤部位、組織學分級、病理類型及有無脈管癌栓浸潤的乳腺癌病人，腋窩淋巴結轉移率差異均有統計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 腋窩淋巴結轉移的單因素分析

2.3 乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的多因素logistic分析 以腋窩淋巴結轉移為因變量，以年齡、腫瘤長徑、腫瘤部位、組織學分級、病理類型及有無脈管癌栓浸潤為自變量，進行多因素logistic回歸分析。自變量賦值(見表2)。結果顯示，腫瘤長徑越長、有脈管癌栓浸潤是乳腺癌腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)(見表3)。

表2 多因素logistic 回歸分析賦值情況表

表3 腋窩淋巴結轉移影響因素的多因素logistic 回歸分析

3 討論

臨床研究[8-9]顯示腋窩淋巴結的狀態與乳腺癌病人發生遠處轉移以及無瘤生存期都有著密切的關系，準確預測腋窩淋巴結狀態可以避免大量腋窩淋巴結陰性病人盲目行腋窩淋巴結清掃所帶來的術后并發癥。準確地獲取腋窩淋巴結狀態，對乳腺癌的臨床分期、綜合治療策略的擬定以及預測預后都有著至關重要的臨床意義。本研究顯示，年齡、腫瘤長徑、脈管癌栓浸潤、組織學分級及病理類型等因素與腋窩淋巴結是否發生轉移相關(P<0.05～P<0.01)；腫瘤長徑和脈管癌栓浸潤是腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素。

3.1 各年齡段組間腋窩淋巴結轉移率的差異分析 乳腺癌年輕化問題日益受到人們的關注。本組研究數據顯示乳腺癌病人各年齡段分布情況如下：青年組(≤35歲)共7例，占比6.67%；中年組(>35～60歲)有85例，占比80.95 %；老年組(>60歲)有13例，占比12.38%。很多學者認為年齡是影響女性乳腺癌病人預后的一個非常重要指標，年輕乳腺癌病人預后相對較差，基本上已成共識。然而年齡因素是否與乳腺癌病人腋窩淋巴結的轉移相關，卻一直存在著爭議[10-11]。國內外均有研究報道[12-13]稱，女性乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移率在中老年人群要比青年人群低，并分析稱這一結果可能是由不同年齡組病人體內雌孕激素水平不同造成的[14]。另外，也有研究報道[15]認為年齡與乳腺癌病人腋窩淋巴結是否轉移無明顯相關性。本組研究結果顯示，≤35歲組、>35～60歲組、>60歲組病人腋窩淋巴結轉移率分別為71.43%、36.47%、69.23%。組間數據顯示，青、中年組間轉移率差異有統計學意義(P<0.05)，而中年組和老年組、青年組和老年組組間淋巴結轉移情況比較，差異均無統計學意義。由此可見，≤35歲的乳腺癌病人發生腋窩淋巴結轉移的可能性較高，屬于高危人群。

3.2 不同腫瘤長徑組間腋窩淋巴結轉移率的差異分析 有大量數據[16-18]表明，腫瘤體積的大小與腋窩淋巴結的轉移率及轉移度均存著顯著的正相關關系，腫瘤大小是預測乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移風險的獨立因素之一。BARONE等[19]進行的一項大樣本研究發現腫瘤大小與腋窩淋巴轉移呈正相關，腫瘤的T分期越高，其相對應的腋窩淋巴結轉移率也越高。本組研究結果也表明，隨著腫瘤大小(長徑)的增長，其腋窩淋巴結轉移率也不斷增高，且差異有統計學意義(P<0.05)。這可能是由于隨著瘤體的增大，其對周圍淋巴管的侵犯也越多，也更容易突破基底膜，出現微浸潤灶，從而發生周圍淋巴結的轉移。當然也有學者[20]研究發現不同T 分期的乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移率無統計學差異。這種研究結果的差異可能與樣本的大小及選擇偏倚有關，值得一提的是，對于T3期乳腺癌，很多病人在手術治療前，已行新輔助治療，這勢必會引起納入數據產生偏倚。本次研究中，單因素和多因素分析結果均顯示：腫瘤長徑是乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)。

3.3 各病理類型組間腋窩淋巴結轉移率的差異分析 乳腺癌組織學分類方法多種多樣尚未完全統一，這可能與其組織學形態的復雜性多樣性有關。臨床病理學在宏觀上按有無浸潤將乳腺癌分為兩個大類已成共識。非浸潤性癌發生于終末導管-小葉上皮，但惡變未突破基膜，包括癌細胞局限于擴張導管內的乳腺導管內原位癌以及癌細胞充斥于小葉末梢及腺泡內的乳腺小葉原位癌。而在臨床上，浸潤性癌相對更常見，其中浸潤性導管癌占70%～85%，是最常見的乳腺癌類型，預后相對較差[21-22]。有臨床數據[23]表明，乳腺癌病理類型決定其惡性程度及復發轉移，與其腋窩淋巴結轉移率密切相關，浸潤性癌病人的腋窩淋巴結轉移率顯著高于非浸潤性癌，而相對于浸潤性小葉癌，導管癌則更易于發生淋巴結轉移。亦有學者[24]認為浸潤性導管癌無包膜，常呈樹根狀侵入周圍組織，且易于侵入淋巴管。正是這種特性導致其淋巴結轉移風險大大增加。本組研究資料中，非浸潤性癌腋窩淋巴結轉移率為0.00%(0/6)、浸潤性特殊癌為20.00%(1/5)、浸潤性非特殊癌為46.81%(44/94)，轉移率組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。與既往臨床研究[25-26]結果基本一致。可見病理類型是乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的危險因素，浸潤性非特殊癌病人是腋窩淋巴結轉移的高危人群。此外由于浸潤性非特殊癌是乳腺癌最常見的病理類型，分化程度偏低，預后偏差，易轉移，臨床診療上應給予足夠的重視。

3.4 不同組織學分級組間腋窩淋巴結轉移率的差異分析 乳腺癌的組織學分級是衡量其惡性程度最常用的指標之一，與乳腺癌病人的預后密切相關。一直備受腫瘤學研究者們的關注[27]。有研究[28]表明乳腺癌組織學分級與其腋窩淋巴結轉移密切相關。對于組織學分級Ⅲ級的病人，其淋巴結轉移率及轉移個數均明顯高于組織學分級Ⅰ級的病人。國外一項前瞻性臨床研究[29]表明，乳腺癌組織學分級與腋窩淋巴結轉移率有顯著相關性，組織學分級越高，乳腺癌惡性程度越高，其病人發生腋窩淋巴結轉移的風險也越大。本組研究數據顯示,乳腺癌組織學分級Ⅰ級腋窩淋巴結轉移率為0.00%(0/5)；Ⅱ級為39.39%(26/66)；Ⅲ級為55.88%(19/34)，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。由此可見，組織學分級是影響女性乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的高危因素，與國外學者CORNWELL等[30]的報道基本一致。

3.5 有無癌栓脈管浸潤組間腋窩淋巴結轉移率的差異分析 淋巴道和血道轉移是腫瘤轉移的最常見途徑，脈管出現癌栓浸潤提示乳腺癌細胞已經突破基底膜，此時癌細胞發生周圍淋巴結侵犯與遠處組織轉移的可能性大大增加[31-33]。因此，癌細胞脈管浸潤的檢測對臨床上制定術后綜合治療方案與判斷預后有極其重要的指導意義。國外WOO等[29]進行的一項前瞻性臨床研究中對1 258例乳腺癌病人隨訪12年，結果顯示已發生脈管癌栓浸潤的乳腺癌病人的預后更差。NATHANSON等[34]通過臨床研究也發現，脈管癌栓浸潤是乳腺癌腋窩淋巴結轉移風險的最重要預測因子。本次研究中，單因素和多因素分析結果均顯示,癌栓脈管浸潤是乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的獨立危險因素,與上述研究一致。可見，脈管出現癌栓浸潤的乳腺癌病人屬于高危人群，極易發生腋窩淋巴結的轉移，必須積極干預治療。

本次研究主要分析了女性乳腺癌病人在各研究因素組間腋窩淋巴結轉移的差異性，并試圖探尋其內在原因。通過對腋窩淋巴結轉移相關因素的初步研究與分析，使我們對乳腺癌病人腋窩淋巴結的轉移規律也有了一定的了解，為今后擬定乳腺癌的外科治療及術后綜合治療策略提供了一些線索。但仍需擴大樣本量并做前瞻性研究、長時間隨訪，以探尋乳腺癌病人腋窩淋巴結轉移的內在規律，并制定相關風險評估表。