實習護生對病人安全文化的認知調查及影響因素分析

戴靜靜,孫音捷，黃 瑤，侯黎莉

近年來，推進病人安全文化的建設成為全球醫護關注的焦點。2018年，我國衛健委發布了《關于進一步加強病人安全管理工作的通知》[1]，要求醫療機構將構建病人安全文化納入醫院發展建設總體目標，營造積極的病人安全文化氛圍，將病人安全理念融入醫務人員日常行為。實習護生作為未來護士的儲備力量，病人安全文化的認知水平將直接影響到病人的護理質量和治療效果。研究[2-3]表明我國實習護生的病人安全文化水平處于較低水平，如何基于當前情況進一步開展病人安全文化成為護理教育工作者的重點和難點。有學者[4]通過計量學統計表明2009～2019年國際上，特別是發達國家在病人安全領域進行了一系列廣泛而深入的研究，研究熱點向病人安全文化等方面延伸，因此中國迫切需要積累病人安全的自身經驗。因此，本研究旨在調查實習護生的病人安全文化現狀及其影響因素，以期為改進實習護生的病人安全文化教育提供實證依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣的方法，現場發放調查表，了解實習護生對病人安全文化的認知。入選條件為在本院進行實習的護生。共發問卷120份，回收118份，有效率為98.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料調查問卷：由研究者自行設計，包括性別、學歷、已經實習時長、是否發生過護理差錯，是否參加過病人安全文化相關培訓共5個項目。(2)中文版醫院病人安全文化調查表：選擇由SORRA等[5]編制，國內學者李漓等[6]進行漢化的中文版病人安全文化調查表(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC),用于評估病人安全文化認知水平，具有良好的信度(Cronbach′s α 0.63～0.84)和效度(r=0.23～0.60)共分為12個維度和2個額外條目(過去12個月內不良事件上報次數及對科室病人安全的總體評價)，共42個條目，采用Likert 5級計分法。選項為“非常同意””計5分、“同意”計4分、“有時”計3分、“不同意”計2分、“非常不同意”計1分，選項中“非常同意”“同意”均為積極反應數。對18項負向計分條目在條目序號右上角標記“*”作為識別。維度得分為所屬條目得分的平均值。每個維度和條目均需計算積極反應率,積極反應率及得分計算方法：積極反應率=積極反應數/應答數。正向問題的積極反應率為：同意或強烈同意數/應答數；反向問題的積極反應率為:不同意或強烈不同意數/應答數。積極反應率>75%可認為是優勢領域，<50%為待改進領域，積極反應率越高表示病人安全文化水平越高。

1.2.2 質量控制 本次研究所采用量表信效度良好，且在我國護士群體中已有應用。調查表以“問卷星”電子問卷形式進行發放，為保證問卷質量，發放前用同一問卷指導語介紹問卷意義和注意事項，采用不記名形式，所有問題回答完全才可進行提交。針對規律作答問卷予以剔除。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗、單因素方差分析和二元logistic回歸進行統計分析。

2 結果

2.1 實習護生的病人安全文化認知調查得分情況 118名實習護生總積極反應率為68.21%，未達到優勢水平。實習護生對所在醫院的病人安全情況評價為“優秀、好”共65名(55.1%)，“一般”共38名(32.2%)，“差、失敗”共15名(12.7%)；過去12個月曾提交過“不良事件”報告共5名(4.2%)。各維度病人安全文化積極反應率見表1，達到優勢領域的維度為：管理者在促進病人安全的志愿與行動(90.11%)、組織學習與持續改進(87.01%)、科室內團隊合作(86.44%)、醫院管理支持(76.27%)；處于劣勢領域的維度為：對錯誤的非懲罰性反應(31.07%)。

表1 實習護生病人安全文化調查各維度得分及積極反應率(n=118)

2.2 實習護生的病人安全文化認知調查優勢領域及劣勢領域條目 HSOPSC共有42個條目，共有16個條目達到優勢領域，6個條目處于劣勢領域。排名前5的優勢領域條目和6個劣勢領域條目見表2。

表2 病人安全文化認知調查優勢領域及劣勢領域條目(n=118)

2.3 實習護生的病人安全文化積極反應率單因素分析 對實習護生病人安全文化的影響因素進行分析，結果顯示:不同實習時長、是否存在護理差錯、是否參加過培訓對積極反應率有影響，差異存在統計學意義(P<0.05～P<0.01)，實習時長1～3個月積極反應率最高(78.57%)，7～9個月積極反應率最低(62.92%)；沒有發生過護理差錯(67.46%)高于發生過護理差錯(41.67%);參加過培訓(69.64%)的高于未參加過培訓(55.67%)(見表3)。

表3 不同特征實習護生的病人安全文化積極反應率單因素分析結果(n=118)

2.4 實習護生的病人安全文化積極反應率相關因素二元logistic回歸分析 發生護理差錯、是否參加過病人安全文化相關培訓為自變量，進行二元logistic回歸分析，結果顯示，有無參加病人安全文化相關培訓是病人安全文化積極反應率的獨立影響因素(P<0.05)(見表4)。

表4 不同特征實習護生的病人安全文化積極反應率二元logistic回歸分析結果(n=118)

3 討論

118名實習護生總積極反應率為68.21%，在75%的優勢領域和50%的劣勢領域之間，尚處于中等水平[5-6]，仍需進一步提高。本研究總體積極反應率高于沙特阿拉伯[7]、韓國[8]、菲律賓[9]等國家的相關研究，可能與調查對象國家不同有關；高于丁鑫鑫[2]對實習護生的總體積極反應率48.0%，低于許文麗等[10]對實習護生的總體積極反應率70.69%，可能與本研究的對象為我院全時期的實習護生，與實習中期和前期的護生的研究結果不同。

本研究顯示，我院實習護生病人安全文化優勢領域有：管理者在促進病人安全的志愿與行動、組織學習與持續改進、科室團隊合作、醫院管理支持。劣勢領域有：對錯誤的非懲罰性反應。對錯誤的非懲罰性維度的低積極反應率提示實習護生對醫院的非懲罰性護理不良事件報告制度的認知未落實，過去12個月曾提交過“不良事件”報告共5名(4.2%)，不良事件的報告頻率維度的積極反應率也僅為57.06%，實習護生對護理不良事件瞞報或不報的行為不利于強化護理工作能力，降低護理不良事件率保障病人安全和護理質量的提高[2,11]，提示醫院各領導層面應進一步落實非懲罰性文化的建設，確保實習護生發生錯誤不會受到指責和偏見等消極反應，提升實習生對于護理不良報告制度的認知水平，幫助實習生從護理差錯中總結經驗和教訓，達到防范于未然的效果，形成良性循環。優勢領域維度結果表明我院管理者在促進病人安全方面有一定成效，科室內有良好的團隊協作精神和學習氛圍，互相尊重、互相支持，能夠針對問題進行持續的改進。員工設置維度積極反應率為52.75%，劣勢領域條目“我們在‘危機模式’下工作，試圖做得更多、更快”(22.88%)和“每當工作壓力增加時，我的上級會要求我們工作得更快，即使要走捷徑”(42.37%)等與我國護士人力資源短缺的現狀相符[12]。

我院實習護生對所在醫院的病人安全情況評價為“優秀、好”共65名(55.1%)，未達到優勢領域；過去12個月曾提交過“不良事件”報告共5名(4.2%)，維度中對錯誤的非懲罰性反應為唯一的劣勢領域。劣勢領域條目：員工擔心他們犯的錯誤會被記入人事檔案中(16.95%)、員工覺得會因犯錯而受責怪(30.51%)、當一個“不良事件”被上報時，感覺該報告只是針對當事人，而不是針對問題本身(45.76%)均歸屬為對錯誤的非懲罰性反應維度，以上結果表明我院非懲罰性護理安全文化建設未達到理想水平。發生護理差錯后受到的責難和偏見，將使實習生成為第二受害者[13]，常表現為血壓升高、肌肉緊張、焦慮、抑郁、恐懼、職業倦怠、同理心減退、防御性醫療決策等一系列生理、心理、職業方面的痛苦，加強非懲罰性護理安全文化建設有著重要意義。一方面，陳貴儒等[14]提出其中病人安全文化是第二受害者重要的影響因素，且非懲罰性安全文化維度影響顯著，另一方面，非懲罰性護理不良事件上報制度有利于加強護理安全管理質量，保障病人安全。因此，提示我們應加強非懲罰性護理安全文化建設，提高實習護生不良事件報告頻率，避免成為“第二受害者”，提高病人安全文化認知水平。

是否參加過病人安全文化相關培訓對積極反應率的影響比較差異有統計學意義(P<0.05)，參加過培訓(69.64%)的高于未參加過培訓(55.67%)。說明加強護生病人安全文化課程教育有利于提升病人安全文化認知水平。不同實習時長對積極反應率的影響比較，差異有統計學意義(P<0.05)，實習時長越長，積極反應率降低，1～3個月積極反應率最高(78.57%)，7～9個月積極反應率最低(62.92%)；分析原因，一方面，護生進入臨床實習前將統一進行系統的安全教育和培訓，進入臨床時間越長，病人安全文化會有部分遺忘，也反映了護生在將安全文化知識與臨床實踐相結合方面存在不足。另一方面，有學者[15]發現護生在實習的中后期普遍存在職業倦怠感，實習后期職業倦怠感表現更嚴重，而工作倦怠對病人安全文化認知水平有著直接影響[16]。線性回歸分析結果顯示，是否參加過病人安全文化相關培訓是實習護生的病人安全積極反應率的獨立影響因素(P<0.05)，表明開設系統的病人安全文化課程對于提升實習護生病人安全文化認識水平的重要性。

由此，護理教育者應該致力于優化護生病人安全文化教育的課程設置，措施應包括：(1)持續跟進病人安全文化相關課程，病人安全文化課程應貫穿護生實習期，強化論被證明有利于實習生護理安全教育[17]。(2)轉變護生培養模式，運用多樣化教學模式結合臨床實際案例強化護生病人安全文化認知，國內外研究證明，運用翻轉課堂[18-19]、案例導向式[20-22]等教學方式有利于提高病人安全文化認知。(3)運用先進教學框架：近年來，美國護理學院學會(AACN)護理質量與安全教育(quality and safety education in nursing,QSEN)的概念引起學者關注，該教學框架包括6大類：以病人為中心的護理、團隊工作與協作、循證實踐、質量促進、安全和信息及其所應具備的知識、技能和態度，經過十多年的發展積累了豐富的資源和經驗，證明有利于提高護生護理質量和安全文化意識，保障病人安全。目前國內尚未有人開展基于QSEN框架下實習護生的安全文化教育課程，可借鑒國外教育經驗，提高我國護生安全文化水平。

實習護生病人安全文化認知水平處于中等水平，其中應對差錯的非懲罰性反應引起重視。實習護生病人安全文化認知水平受到多種原因影響。護理教育者應加強非懲罰性護理安全文化建設，優化病人安全文化課程設置。