Citrin 缺陷致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥與膽道閉鎖肝功能指標(biāo)的Meta 分析

武星宇，張春燕，田亞平,

1 南開大學(xué)醫(yī)學(xué)院，天津 300071；2 解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部 出生缺陷防控技術(shù)研究中心，北京100853

Citrin 缺陷致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD)是一種由SLC25A13 基因突變導(dǎo)致的常染色體隱性遺傳病。SLC25A13 基因位于染色體7q21.3，該基因發(fā)生突變時(shí)會(huì)造成肝內(nèi)Citrin 的缺失或異常，導(dǎo)致肝還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(reduced nicotinamide adenine dinucleotide，NADH)穿梭受阻，NADH 不能被氧化為煙酰胺腺嘌呤二核苷酸(nicotinamide adenine dinucleotide，NAD+)并大量堆積，胞質(zhì)中NADH/NAD+比值上升，造成一系列復(fù)雜多樣的代謝紊亂，并最終在嬰幼兒時(shí)期形成NICCD[1]。膽道閉鎖(biliary atresia，BA)是一種進(jìn)行性肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)纖維化性梗阻性膽管病變，可導(dǎo)致膽道血流阻塞和新生兒黃疸，其致病原因復(fù)雜多樣，包括病毒感染、遺傳變異、免疫功能障礙等[2]。NICCD 和BA 是導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積的常見原因，有時(shí)兩者臨床癥狀非常相似，均可出現(xiàn)黃疸、肝大、淺黃色或白陶土色糞便、直接膽紅素升高等癥狀，很難憑借臨床表現(xiàn)進(jìn)行區(qū)分[3-4]。此外，這兩種疾病的病因、治療方案及預(yù)后完全不同，誤診后容易延誤最佳治療時(shí)機(jī)，因此臨床常需盡早鑒別NICCD 與BA。大多數(shù)醫(yī)院使用肝活檢甚至膽道造影鑒別診斷BA 與其他疾病[5]。近年來發(fā)現(xiàn)肝功能生化指標(biāo)對(duì)BA 的診斷有一定提示作用，且NICCD 患者由于肝功能代謝異常往往會(huì)出現(xiàn)異常的生化指標(biāo)。從早期生化指標(biāo)的分析中獲得鑒別診斷的線索，對(duì)臨床盡早確診并減少不必要的手術(shù)具有重要意義[6]。但關(guān)于NICCD 與BA 生化指標(biāo)的對(duì)比尚缺乏大樣本、多中心的研究，相關(guān)結(jié)論不統(tǒng)一。總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase，GGT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)和總蛋白(total protein，TP)是肝膽功能檢查中的重要檢測(cè)項(xiàng)目，當(dāng)出現(xiàn)膽汁淤積等肝功能紊亂時(shí)，幾種肝功能指標(biāo)就會(huì)出現(xiàn)不同程度的變化。故本研究采取Meta 分析的方法整合相關(guān)研究結(jié)果，選取TBIL、GGT、ALP、TP 四種常見的肝功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，為BA 與NICCD 的早期診斷及鑒別診斷提供循證依據(jù)。

資料與方法

1 文獻(xiàn)檢索 文獻(xiàn)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)主要包括PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索詞：Neonatal-onset citrullinemia type 2 OR Cholestasis， Neonatal Intrahepatic，caused by Citrin Deficiency OR NICCD OR Citrullinemia，Type Ⅱ, Neonatal-Onset OR Neonatal-onset citrullinemia type Ⅱ OR Neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency AND Biliary Atresia OR Atresia, Biliary OR Intrahepatic Biliary Atresia OR Atresia，Intrahepatic Biliary OR Biliary Atresia，Intrahepatic OR Biliary Atresia，Extrahepatic OR Atresia，Extrahepatic Biliary OR Extrahepatic Biliary Atresia OR Idiopathic Extrahepatic Biliary Atresia OR Familial Extrahepatic Biliary Atresia。中文檢索詞：新生兒Ⅱ型瓜氨酸血癥 OR Citrin 缺陷致新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥 OR NICCD OR 希特林蛋白缺乏癥 AND 膽道閉鎖 OR 肝內(nèi)膽道閉鎖 OR 肝外膽道閉鎖 OR 特發(fā)性肝外膽道閉鎖 OR 家族性肝外膽道閉鎖。檢索日期為建庫(kù)至2021 年3 月。為避免漏檢，對(duì)納入研究的論文參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索。

2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)NICCD 和BA患兒均有明確的診斷，包括臨床診斷或基因診斷；2)NICCD 和BA 患兒均進(jìn)行了肝功能的檢測(cè)，并且具有確切的結(jié)果；3)文獻(xiàn)探討了NICCD 和BA 兩種患兒之間生化指標(biāo)的差異，包括隊(duì)列研究、橫斷面研究和病例對(duì)照研究；4)文獻(xiàn)中可獲取樣本量、生化指標(biāo)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差等完整數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)非中文或英文文獻(xiàn)；2)重復(fù)文獻(xiàn)；3)綜述、病例報(bào)告或基礎(chǔ)研究等文獻(xiàn)；4)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)描述不清，不能算出均值和標(biāo)準(zhǔn)差的文獻(xiàn)。

3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 兩名研究者根據(jù)制訂的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，并對(duì)最終納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取的信息：1)作者、國(guó)家以及發(fā)表年份；2)NICCD 和BA 患兒的基本信息，包括樣本量、年齡和出生體質(zhì)量等；3)兩組患兒檢測(cè)的生化指標(biāo)的種類、檢測(cè)值的單位以及檢測(cè)結(jié)果的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。如果文獻(xiàn)中沒有明確的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，則根據(jù)文獻(xiàn)中的四分位數(shù)、最大值、最小值和樣本量通過公式換算為均值和標(biāo)準(zhǔn)差。在文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取過程中遇到分歧時(shí)通過與第三名研究者討論解決。

4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估 本研究采用紐卡斯?fàn)枺滋A量表(Newcastle-Ottawa scale，NOS)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。總分為9 分，評(píng)分＞6 分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，＜4 為低質(zhì)量文獻(xiàn)，其余分?jǐn)?shù)為中等質(zhì)量文獻(xiàn)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，由于納入文獻(xiàn)使用的生化指標(biāo)單位不統(tǒng)一，故采用合并的標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standard mean differences，SMD)和95%CI評(píng)價(jià)效應(yīng)量。SMD 以標(biāo)化的單位而非原始的測(cè)量單位來表達(dá)干預(yù)效應(yīng)，可消除量綱的影響，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)量為I2。I2＜50%時(shí)使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，I2＞50%時(shí)使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。進(jìn)行亞組分析探討異質(zhì)性來源，并使用敏感度分析比較納入和排除某一或某些研究后的合并效應(yīng)量。本次納入研究的文獻(xiàn)數(shù)量較少，故不繪制漏斗圖，而是利用Egger's 檢驗(yàn)和Begg's 檢驗(yàn)的方法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定量分析。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及文獻(xiàn)納入特征 依照上述文獻(xiàn)檢索方法，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)762 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)67 篇，閱讀題目和摘要進(jìn)行初篩后獲得文獻(xiàn)346 篇，閱讀全文復(fù)篩并最終選入Meta 分析的文獻(xiàn)9 篇。其中英文文獻(xiàn)5 篇，中文文獻(xiàn)4 篇。所有文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，發(fā)表年限分布于2005-2019 年，NOS 評(píng)分5~8 分，均為中高質(zhì)量文獻(xiàn)。本次Meta 分析納入研究的NICCD 患者189 例，BA 患者325 例。文獻(xiàn)具體信息見表1、表2。

表 1 納入文獻(xiàn)基本情況Tab. 1 Basic information of the included studies

2 兩組患兒TBIL 水平比較 納入分析的9 項(xiàng)研究均報(bào)道了患兒TBIL 水平，NICCD 組TBIL 總平均值為143.33 μmol/L，小于BA 組的178.86 μmol/L，NICCD 組TBIL 水平明顯低于BA 組(SMD=-0.41，95%CI：-0.75~-0.07，P＜0.05)。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較高(I2=66.3%，P=0.003)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，并且需要進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源(圖1)。

3 兩組患兒GGT 水平比較 納入分析的9 項(xiàng)研究均報(bào)道了患兒GGT 水平，NICCD 組GGT 總平均 值 為211.25 U/L，小 于BA 組 的607.73 U/L，NICCD 組GGT 水平明顯低于BA 組(SMD=-1.03，95%CI：-1.23~-0.84，P＜0.05)。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性低(I2=0.0%，P=0.654)，采用固定效應(yīng)模型分析(圖1)。

圖 1 NICCD 與BA 肝功能指標(biāo)的Meta 分析森林圖Fig.1 Forest plot of liver function indicators between NICCD and BA

4 兩組患兒ALP 水平比較 納入分析的研究中有6 項(xiàng)報(bào)道了患兒ALP 水平，NICCD 組ALP 總平均值為1223 U/L，大于BA 組的727.16 U/L，NICCD 組ALP 水平明顯高于BA 組(SMD=1.37，95%CI：0.52~2.21，P＜0.05)。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性較高(I2=86.4%，P=0.000)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，且需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來源(圖1)。

5 兩組患兒TP 水平比較 納入分析的研究中有3 項(xiàng)報(bào)道了患兒TP 水平，NICCD 組TP 總平均值為47.11 g/L，小于BA 組的57.28 g/L，NICCD 組TP水平明顯低于BA 組(SMD=-1.69，95%CI：-1.99~-1.38)，P＜0.05)。兩組異質(zhì)性檢驗(yàn)提示異質(zhì)性低(I2=0，P=0.590)，采用固定效應(yīng)模型分析(圖1)。

6 發(fā)表偏倚檢測(cè) 應(yīng)用Egger's 和Begg's 法對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行定量檢驗(yàn)，最終TBIL、GGT、ALP 和TP 檢驗(yàn)結(jié)果均顯示P＞0.05，說明納入本研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。見圖2、圖3。

7 異質(zhì)性分析 在對(duì)TBIL 和ALP 進(jìn)行合并分析后，異質(zhì)性Q 檢驗(yàn)I2值分別為66.3%和86.4%，提示異質(zhì)性較高。除改用隨機(jī)效應(yīng)模型分析外，還應(yīng)進(jìn)一步分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。本研究以NICCD 組與BA 組樣本量的比值為分組條件，分為“＜0.5”“＞0.5 且＜1”“1”三組，進(jìn)行樣本量之比的亞組分析(圖4)。分析結(jié)果顯示TBIL(P=0.003)、ALP(P=0.000)，表明樣本量可能為異質(zhì)性來源之一。

8 敏感度分析 對(duì)4 種生化指標(biāo)進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示納入或排除某個(gè)研究對(duì)合并結(jié)果的影響較小，合并效應(yīng)的結(jié)果較穩(wěn)定，表明每個(gè)文獻(xiàn)的敏感度很低，Meta 分析結(jié)果可靠性高(圖5)。

圖 2 Egger's 法檢測(cè)發(fā)表偏倚Fig.2 Publication bias detected by Egger's method

圖 3 Begg's 法檢測(cè)發(fā)表偏倚Fig.3 Publication bias detected by Begg's method

圖 4 NICCD 與BA 的TBIL 和ALP 亞組分析Fig.4 Subgroup analysis of TBIL and ALP between NICCD and BA

圖 5 敏感度分析Fig.5 Sensitivity analysis

討 論

NICCD 是一種常染色體隱性遺傳疾病，其陽性率在我國(guó)遺傳代謝疾病譜中居第2 位，主要以肝大、黃疸和肝功能異常為臨床表現(xiàn)。疾病的明確診斷依賴于對(duì)SLC25A13 的基因分析，一直沒有公認(rèn)的臨床生化診斷指標(biāo)[15]。BA 是一種廣泛累積肝內(nèi)外膽管的炎性梗阻性疾病，最終導(dǎo)致膽汁淤積以及進(jìn)行性的肝纖維化和肝硬化，其發(fā)病率為1/15 000~8/15 000。目前尚無無創(chuàng)性檢查手段能夠快速確診BA。BA 患兒如果能盡早得到明確診斷，便可迅速行Kasai 肝門腸吻合術(shù)，大大提高預(yù)后，避免出現(xiàn)經(jīng)過數(shù)周內(nèi)科治療無效后才得到正確診斷的情況[16]。

先前已有一些文獻(xiàn)報(bào)道BA 與NICCD 患者在某些指標(biāo)上的差異，但這些研究樣本量較小，無法得出明確結(jié)論。而BA 和NICCD 均為嬰幼兒黃疸的常見原因，且在亞洲地區(qū)多發(fā)。兩種疾病均表現(xiàn)為膽汁淤積、淺黃色糞便等癥狀，在臨床上較難鑒別，而兩種疾病的發(fā)病機(jī)制、治療手段及預(yù)后又明顯不同[17-18]。所以分析兩種疾病的常見生化指標(biāo)差異對(duì)鑒別診斷有重要意義[19]。疑似患有BA 的患兒應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行詳細(xì)的診斷，及時(shí)介入治療；而懷疑患有NICCD 的患者可進(jìn)行基因檢測(cè)和氨基酸分析，避免不必要的手術(shù)。

本研究總共納入了9 項(xiàng)病例對(duì)照研究，根據(jù)兩種疾病的特點(diǎn)選取了4 個(gè)肝功能指標(biāo)進(jìn)行合并效應(yīng)量分析，結(jié)果顯示NICCD 組TBIL、GGT、TP水平明顯低于BA 組(SMD=-0.41，95%CI：-0.75~-0.07；SMD=-1.03，95%CI：-1.23~-0.84；SMD=-1.69，95%CI：-1.99~-1.38)，ALP 水平高于BA組(SMD=1.37，95%CI：0.52~2.21)。對(duì)TBIL 和ALP 進(jìn)行Q 檢驗(yàn)異質(zhì)性分析，結(jié)果顯示存在一定的異質(zhì)性(I2=66.3%，I2=86.4%)，亞組分析表明樣本量可能是異質(zhì)性的來源之一。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果顯示合并效應(yīng)的結(jié)果較穩(wěn)定，每個(gè)文獻(xiàn)的敏感度很低，Meta 分析結(jié)果可靠性高。

臨床上常用一些肝功能檢查來反映肝膽系統(tǒng)的損傷程度。GGT 在肝中主要存在于肝細(xì)胞質(zhì)和膽管上皮細(xì)胞中，且在膽汁中有很高的水平，當(dāng)肝內(nèi)或肝外梗阻造成膽汁淤積時(shí)，血清GGT 水平明顯升高。且分泌的膽汁不能經(jīng)膽道排泄到十二指腸導(dǎo)致膽汁反流時(shí)，會(huì)引起TBIL 極度升高[20-21]。所以BA 患兒較高的TBIL 和GGT 水平可能表明其膽管受到的損害更加嚴(yán)重。NICCD 患兒過低的TP 水平可能與患兒肝內(nèi)Citrin 缺乏所導(dǎo)致的嚴(yán)重糖代謝及蛋白質(zhì)合成障礙有關(guān)[22]。ALP 在肝內(nèi)分布于肝細(xì)胞的血竇側(cè)和毛細(xì)膽管側(cè)的微絨毛，隨膽汁一起排泄，因此發(fā)生阻塞性黃疸時(shí)ALP 值會(huì)明顯升高[23-24]。兩種疾病間這些指標(biāo)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且臨床監(jiān)測(cè)較為容易，可為臨床醫(yī)師對(duì)兩種疾病的鑒別診斷起到一定的指導(dǎo)作用。并為后續(xù)進(jìn)一步研究這些指標(biāo)的診斷價(jià)值和發(fā)生機(jī)制打下基礎(chǔ)。

本研究的局限性：1)文獻(xiàn)較少，故不能進(jìn)行地域分組的亞組分析，而一些指標(biāo)可能存在一定的地域差異，尚待進(jìn)一步的研究總結(jié)歸納；2)由于相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏，未能針對(duì)患兒年齡、體質(zhì)量等因素進(jìn)行分析討論；3)有些指標(biāo)，納入的文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響最終結(jié)論的可靠性。

綜上所述，本次Meta 分析對(duì)NICCD 與BA患兒的4 種肝功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示NICCD 患兒的TBIL、GGT、TP 水平明顯低于BA患兒，ALP 水平高于BA 患兒，這為臨床早期鑒別診斷BA 與NICCD 提供了一定的參考。該結(jié)果還需多中心、大樣本的高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。