濮陽(yáng)市緊密型醫(yī)聯(lián)體“以科帶科”模式下的人員流動(dòng)形式

薛松 丁林國(guó) 丁肖華 趙來(lái)法 劉軍鵬

摘 要：自緊密型醫(yī)聯(lián)體推行以來(lái)，每個(gè)地方都有自己的特色，也沒(méi)有可以照抄照搬的方法和經(jīng)驗(yàn)，由于地域關(guān)系、社會(huì)關(guān)系、政府主導(dǎo)等多種因素制約，緊密型醫(yī)聯(lián)體也只能“摸著石頭過(guò)河”，探尋自己的出路。濮陽(yáng)市在緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)積極探索“以科帶科”的新模式，也取得了一定成效，為緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)打開(kāi)了工作思路，值得借鑒和學(xué)習(xí)。

關(guān)鍵詞：緊密型醫(yī)聯(lián)體;以科帶科;人員流動(dòng)

2017年印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，意見(jiàn)表明，在深化醫(yī)改的關(guān)鍵時(shí)期，醫(yī)療聯(lián)合體（醫(yī)聯(lián)體）將在落實(shí)分級(jí)診療、提升醫(yī)療服務(wù)的整體效能方面發(fā)揮極其重要的作用。“各地要根據(jù)本地區(qū)分級(jí)診療制度建設(shè)實(shí)際情況，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體”。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和優(yōu)質(zhì)資源下沉，提升基層服務(wù)能力，更好實(shí)施分級(jí)診療，讓百姓更便捷享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)聯(lián)體是以1所三級(jí)醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合若干城市的二級(jí)醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院以及社服中心，構(gòu)建“1+X”醫(yī)聯(lián)體，縱向整合醫(yī)療資源，形成資源共享、分工協(xié)作的管理模式。

醫(yī)聯(lián)體是實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生改革“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”綜合目標(biāo)的重要舉措。根據(jù)合作緊密度，醫(yī)聯(lián)體可分為松散型、半緊密型和緊密型3種形式。當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體大多為松散型，且由于松散型醫(yī)聯(lián)體涉及產(chǎn)權(quán)、人員和利益驅(qū)動(dòng)等問(wèn)題，難以調(diào)動(dòng)醫(yī)院參與的積極性。而緊密型醫(yī)聯(lián)體對(duì)人、財(cái)、物統(tǒng)一調(diào)配使用，資源使用效率更高，所取得的綜合效益比另兩種醫(yī)聯(lián)體高。

人力資源是一切醫(yī)療資源中的最活躍的一項(xiàng)資源要素，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人力資源的調(diào)配和使用需要突破用人機(jī)制、科室管理、人員發(fā)展、績(jī)效考核等諸多因素的束縛。所以，在推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過(guò)程中，下派人員在融入被托管醫(yī)院的過(guò)程中，出現(xiàn)了新問(wèn)題、新現(xiàn)象，比如不能很好的調(diào)動(dòng)被托管科室的資源，在人員之間工作配合中不默契，個(gè)人同志認(rèn)為績(jī)效分配不公平等。這是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)必須要解決的根本性問(wèn)題。這里要探索一種新路子，打破原有管理模式和管理體制，建立新的運(yùn)行機(jī)制，讓人才動(dòng)起來(lái)、讓科室活起來(lái)，因此，要充分考慮人才的因素，只有調(diào)動(dòng)人才的積極性，才能激發(fā)科室的潛在活力，才能推動(dòng)科室健康發(fā)展。

一、“以科帶科”背景

為順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革形勢(shì)，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療新格局的轉(zhuǎn)變，2018年12月，濮陽(yáng)縣人民政府與濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院簽訂托管濮陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院框架協(xié)議，在堅(jiān)持濮陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院行政隸屬關(guān)系不變、國(guó)有資產(chǎn)歸屬不變、獨(dú)立法人地位不變、政府賦予的功能性質(zhì)不變、職工身份歸屬不變、債權(quán)債務(wù)不變、財(cái)政投資渠道不變“七個(gè)不變”的前提下，保留濮陽(yáng)縣中醫(yī)醫(yī)院名稱(chēng)，組建濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院濮陽(yáng)縣醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)被托管醫(yī)院）班子成員，并賦予被托管醫(yī)院管理權(quán)限和決策權(quán)限，實(shí)行被托管醫(yī)院院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。對(duì)于托管后的醫(yī)院，濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)托管醫(yī)院）采取“全面接手、分步實(shí)施、重點(diǎn)突破、精準(zhǔn)發(fā)力”的工作策略，根據(jù)派駐科室和派駐人員的實(shí)際情況，堅(jiān)持“以點(diǎn)帶面、步步推進(jìn)”的改革思路，在市、縣中醫(yī)院肝膽脾胃科兩個(gè)科室間試行“以科帶科”的工作模式，總結(jié)托管經(jīng)驗(yàn)，為促進(jìn)兩個(gè)醫(yī)院深度融合提供借鑒和參考價(jià)值。

二、人才流動(dòng)機(jī)制

對(duì)于被托管醫(yī)院院長(zhǎng)人選，由托管醫(yī)院選派人員擔(dān)任，選派的院長(zhǎng)兼任托管醫(yī)院肝膽脾胃科主任，對(duì)于兩個(gè)醫(yī)院的肝膽脾胃科負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。同時(shí)，為加強(qiáng)被托管醫(yī)院肝膽脾胃科的工作，托管醫(yī)院選派一名業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任被托管醫(yī)院肝膽脾胃科主任，從原濮陽(yáng)縣中醫(yī)院肝膽脾胃科中選拔一名業(yè)務(wù)骨干擔(dān)任副主任。

（1）鑒于被托管醫(yī)院現(xiàn)狀，被托管醫(yī)院普遍存在缺乏人才、診療技術(shù)落后、醫(yī)療護(hù)理核心制度落實(shí)不到位，工作不嚴(yán)謹(jǐn)、工作邋遢、隨意性強(qiáng)，存在嚴(yán)重醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。派駐院長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)后，立即召集肝膽脾胃科科室召開(kāi)專(zhuān)題會(huì)，研究科室存在的問(wèn)題，提出初步意見(jiàn)和建議。“以科帶科”這個(gè)詞被提出來(lái)，而且得到了大家的認(rèn)可。

（2）關(guān)于在兩個(gè)院區(qū)推行“以科帶科”的思路，派駐院長(zhǎng)再次召集托管醫(yī)院肝膽脾胃科科室的全體人員參加，讓大家逐個(gè)發(fā)言，提出自己的看法和意見(jiàn)，然后由派駐院長(zhǎng)進(jìn)行總結(jié)，引導(dǎo)大家轉(zhuǎn)變觀念，支持“以科帶科”思路。經(jīng)過(guò)充分的溝通，科室人員形成一致意見(jiàn)。

（3）對(duì)于兩個(gè)院區(qū)的科室提出“以科帶科”的建議，托管醫(yī)院經(jīng)過(guò)召開(kāi)黨委會(huì)和院長(zhǎng)辦公室，醫(yī)院高層支持這種思路，出臺(tái)了《濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推行“以科帶科”工作實(shí)施方案（暫行）》和《濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)轉(zhuǎn)診管理（1+N）實(shí)施細(xì)則（暫行）》。

三、人才流動(dòng)形式

人員派駐以托管醫(yī)院派往被托管醫(yī)院為主，被托管醫(yī)院人員也可以到托管醫(yī)院免費(fèi)進(jìn)行輪訓(xùn)、進(jìn)修等，提高自身業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。

（1）常駐人員：被托管醫(yī)院肝膽脾胃科主任要以被托管醫(yī)院工作為主，工作時(shí)間要保持在4天以上，同時(shí)兼顧托管醫(yī)院工作，不能完全脫離原單位原工作崗位。

（2）兼職人員：除常駐被托管醫(yī)院人員外，托管醫(yī)院肝膽脾胃科主治醫(yī)師及以上人員每天輪流到被托管醫(yī)院工作，主要是下夜班人員犧牲休息時(shí)間，他們的工作重心依舊在托管醫(yī)院。

（3）派駐人員業(yè)務(wù)：常駐人員以科室管理、新技術(shù)新項(xiàng)目開(kāi)展、病歷書(shū)寫(xiě)、醫(yī)療護(hù)理核心制度落實(shí)等工作為主，通過(guò)指導(dǎo)、培訓(xùn)、開(kāi)會(huì)、討論、座談等多種形式，逐步扭轉(zhuǎn)被托管醫(yī)院科室人員觀念，改變其診療習(xí)慣和診療行為，引導(dǎo)其增強(qiáng)法律意識(shí)，規(guī)范其依法執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)自我保護(hù)，力求盡早實(shí)現(xiàn)醫(yī)療同質(zhì)化管理。兼職人員以門(mén)診坐診、會(huì)診病人等，增加門(mén)診專(zhuān)家坐診次數(shù)，破解被托管醫(yī)院人員專(zhuān)家門(mén)診不足的問(wèn)題，讓病人看病就醫(yī)更方便。

（4）派駐人員績(jī)效：不論是常駐人員，還是兼職人員都可以在被托管醫(yī)院取得一定的績(jī)效，績(jī)效工資發(fā)放參照被托管醫(yī)院的績(jī)效方案執(zhí)行，對(duì)于新開(kāi)展的項(xiàng)目和技術(shù)采取政策扶持的方式，鼓勵(lì)其開(kāi)展新業(yè)務(wù)，帶動(dòng)其發(fā)展。

四、科室人才流動(dòng)成效

本文通過(guò)科室臨床實(shí)際數(shù)據(jù)和問(wèn)卷調(diào)查的方式，主要與2018年對(duì)比2019年實(shí)行“以科帶科”發(fā)生的新變化，從門(mén)診量、住院量、手術(shù)例數(shù)、業(yè)務(wù)收入、科室滿意度等多個(gè)維度進(jìn)行客觀分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，分析不足，查找根源，明確方向，見(jiàn)表1和表2。

（1）被托管醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量明顯增長(zhǎng)。與2018年相比，被托管醫(yī)院門(mén)診量、住院量分別增長(zhǎng)137%、67%%，也開(kāi)始開(kāi)展一些手術(shù);托管醫(yī)院略有增長(zhǎng)，但增幅緩慢，尤其是門(mén)診量增長(zhǎng)幅度較小，考慮與下派專(zhuān)家有一定關(guān)系。

（2）被托管醫(yī)院服務(wù)能力水平有一定改善。通過(guò)推行“以科帶科”，被托管醫(yī)院增加了手術(shù)項(xiàng)目，診療疾病的能力和范圍不斷增加，服務(wù)患者的能力進(jìn)一步增強(qiáng)。

（3）被托管醫(yī)院藥占比逐年下降。被托管醫(yī)院的藥占比連年呈下降趨勢(shì)，通過(guò)托管醫(yī)院的傳幫帶，被托管醫(yī)院的診療手段和方法不斷增加，打破了原來(lái)以藥物相對(duì)單一治療手段為主向以技術(shù)治療、特色治療、藥物治療復(fù)合治療手段為主進(jìn)行轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)變了收入結(jié)構(gòu)，增加了科室收入的含金量，提高了科室人員工作積極性。

（4）被托管醫(yī)院滿意度大幅提升，托管醫(yī)院的滿意度也有提高。被托管醫(yī)院滿意度高原因有：一是托管醫(yī)院帶來(lái)了新的管理理念、新的管理技術(shù)，科室診療疾病的能力大大提高，減少了科室的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高了臨床醫(yī)療安全，同時(shí)由于科室服務(wù)能力的提高，個(gè)人績(jī)效工資水平也增加了;二是托管醫(yī)院的滿意度雖然有所提高，但是并不是很明顯，可能是由于托管醫(yī)院醫(yī)生利用休息時(shí)間到被托管醫(yī)院工作，工作壓力加大，工作負(fù)擔(dān)加重，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)增多，同時(shí)被托管醫(yī)院績(jī)效工資也影響了醫(yī)生的滿意度。

（5）分級(jí)診療初見(jiàn)成效。2018年以前下轉(zhuǎn)病人都是0人，自從建立托管關(guān)系，托管醫(yī)院下轉(zhuǎn)至被托管醫(yī)院的病人實(shí)現(xiàn)了零的突破，托管醫(yī)院的醫(yī)生具有了下轉(zhuǎn)輕癥患者、慢病康復(fù)期患者等思維意識(shí)。

五、討論

（1）缺乏高效的管理體制。由于兩個(gè)醫(yī)院合作時(shí)間較短，盡管取得了一定的成效，但也有不少的問(wèn)題。比如兩個(gè)醫(yī)院科室間的深度融合還需要時(shí)間，人員之間的相互了解、相互信任、相互尊重也要時(shí)間等。被托管醫(yī)院在執(zhí)行托管醫(yī)院或主任的命令時(shí)，時(shí)常出現(xiàn)梗阻現(xiàn)象，也有推諉扯皮或者工作效率低下的情況。在一定方面也反映出，緊密型醫(yī)聯(lián)體在短時(shí)間內(nèi)暴露出來(lái)的需要解決的問(wèn)題。

（2）優(yōu)質(zhì)資源不能有效整合利用。盡管托管醫(yī)院為被托管醫(yī)院配備有遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)、遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)、遠(yuǎn)程心電系統(tǒng)等，但兩個(gè)醫(yī)院的運(yùn)行信息化軟件分別屬于不同的公司，不能有效兼容、完全融合，在數(shù)據(jù)分享上存在一定障礙。如果要做到這一點(diǎn)必須投入大量的資金，這是兩個(gè)醫(yī)院必須要面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

（3）緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診單向轉(zhuǎn)診較多，患者依舊集中在托管醫(yī)院。說(shuō)明分級(jí)診療實(shí)施細(xì)則落實(shí)的不好，轉(zhuǎn)診管理規(guī)定執(zhí)行不到位，也有患者對(duì)被托管醫(yī)院的不信任，或者服務(wù)能力不足，或者診療環(huán)境不滿意等。

（4）被托管醫(yī)院人才短板現(xiàn)象不好解決。人力資源配置與共享問(wèn)題是制約緊密型醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展和深度合作的瓶頸問(wèn)題。受工作環(huán)境、工作地位、工資待遇等多方面的原因，導(dǎo)致被托管醫(yī)院“招人難”“留人難”，吸引高學(xué)歷人才是難上加難。

六、對(duì)策與建議

（1）堅(jiān)持政府主導(dǎo)，打破體制障礙。在成熟的城市，實(shí)行跨區(qū)域的城鄉(xiāng)一體化管理，打破醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政區(qū)域限制，建立市、縣高效的整合管理體制，真正實(shí)現(xiàn)人財(cái)物的一體化融合。

（2）破除信息“孤島”，共享共用信息數(shù)據(jù)。由政府牽頭，與信息公司協(xié)商，分享數(shù)據(jù)端口，建立病人基本檔案、就醫(yī)信息等全生命周期的健康檔案。

（3）建立人才下沉機(jī)制。基層最缺乏人才，如何讓人才留在基層、服務(wù)基層，可以從職稱(chēng)加分、優(yōu)先晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先等方面給予激勵(lì)，調(diào)動(dòng)上級(jí)醫(yī)院人才下基層的積極性和主動(dòng)性。

（4）建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，首先要保證醫(yī)務(wù)人員的待遇，比如在基層可以治療的疾病，如何引導(dǎo)病人留在基層，如何鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)生引導(dǎo)病人到基層就醫(yī)，需要破除利益障礙，重新建立一種新的利益分配機(jī)制，讓上級(jí)醫(yī)院、下級(jí)醫(yī)院和患者多方受益，僅僅依靠政府的行政命令作用是不可持續(xù)的。

（5）醫(yī)院之間聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保政策要同步跟進(jìn)，而且要結(jié)合醫(yī)院之間的實(shí)際，適當(dāng)放權(quán)，支持醫(yī)聯(lián)體之間聯(lián)動(dòng)發(fā)力、連續(xù)發(fā)力，不能出現(xiàn)政策“空擋”，否則將影響醫(yī)院改革的積極性和主動(dòng)性。

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