姚明，馬冬，李力，劉夏桐，萬學鋒，劉鵬，張國慶

駐馬店市中心醫院病房手術部，河南 駐馬店 463000

垂體瘤是成年人第三常見的原發性腦腫瘤，病情進展快，常導致垂體激素分泌異常、視力視野異常及其他神經和腦損害，最終危及患者的生命安全。經鼻內鏡下垂體瘤切除術的成功率高，操作簡便、創傷較小、術后并發癥少，成為許多術者的首選手術方案。垂體瘤的解剖位置特殊，術中損傷周圍垂體、下丘腦、海綿竇等可導致嚴重并發癥，影響預后，增加死亡風險。失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，FMEA）是目前國際上較為先進的一種用于預防風險和改善服務質量的有效工具，是基于多學科團隊的前瞻性風險管理方法，用于發現潛在缺陷，制訂風險預防和應對措施，避免差錯或醫療糾紛發生。目前已將FMEA應用于醫療中藥品管理領域、降低重癥監護病房中與導管相關的血液感染的發生率、控制手術室電外科設備風險等方面，從而預防和減少差錯的發生。本研究分析了FMEA模型在經鼻內鏡下垂體瘤切除術風險管理中的應用價值，對不良事件發生的根本原因進行分析，制訂針對性的防控對策，強化護士對手術風險管理的重視度，盡量避免或降低手術過程中的風險，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年2月在駐馬店市中心醫院實施經鼻內鏡下垂體瘤切除術的患者。納入標準：①根據臨床特征及影像學、病理學、內分泌學檢查確診為垂體瘤；②鞍內或突破鞍底向下生長的垂體瘤；③接受經鼻內鏡下垂體瘤切除術。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并嚴重內科疾病、血液系統疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入64例垂體瘤患者，其中男39例，女25例；年齡為22～68歲，平均年齡為（38.68±3.25）歲；病程為3個月～4年，平均病程為（1.21±0.38）年。根據干預方式的不同將患者分為對照組和FMEA組，每組32例，對照組患者實施常規護理干預，FMEA組患者實施基于FMEA模型的護理干預。對照組患者中，男21例，女11例；平均年齡為（38.61±3.73）歲；平均病程為（1.17±0.31）年。FMEA組患者中，男18例，女14例；平均年齡為（39.17±3.82）歲；平均病程為（1.26±0.39）年。兩組患者的性別、年齡、病程比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者實施常規護理干預：進行術前訪視，介紹術前準備、手術流程及術中、術后配合要點和注意事項等，緩解患者的緊張情緒；術中嚴格落實三查七對制度，建立靜脈通道；協助麻醉醫師觀察患者的反應，協助患者取舒適體位，妥善固定設備并做好調試，術中采取保溫干預措施，密切監測患者生命體征的變化情況。

FMEA組患者實施基于FMEA模型的護理干預：①確定主題。應用FMEA確認主題為經鼻內鏡下垂體瘤切除術術中風險。②組建風險管理團隊。由手術室護士長、護師、醫院感染管理科成員組成，團隊成員均了解研究的主題，并進行FMEA培訓，熟練掌握FMEA相關知識、分析步驟及在醫療護理領域的應用效果。③信息收集與流程圖繪制。團隊成員通過檢索相關文獻，對風險事件進行回顧性調查，并分析對照組術中風險事件，對經鼻內鏡下垂體瘤切除術的手術風險進行討論分析，結合主題建立流程圖，確定主題，成立團隊；進行風險因素分析，填寫風險評估表，并計算風險優先指數（risk priority number，RPN），制訂解決模式。④制作經鼻內鏡下垂體瘤切除術潛在風險評價體系。采用“頭腦風暴”模式，列出所有可能對患者造成傷害或影響手術進程的失效模式，并對每個失效模式進行RPN評分。各失效模式分別從嚴重度（S）、發生頻度（O）、不易探測度（D）等方面進行評價，3個風險因子的取值范圍均為1～10，RPN=S×O×D。由小組成員充分討論共同確定及評分，RPN評分＞125分說明該模式有必要采取措施進行改進，分值越大，改進需求越大。⑤制訂改進措施。針對經鼻內鏡下垂體瘤切除術得分最高的6項失效模式，制訂并實施針對性的干預措施。（表1）

表1 基于FMEA模型的護理干預

1.3 觀察指標

①經鼻內鏡下垂體瘤切除術流程中主要失效模式的RPN評分；②手術相關指標，包括患者交接時間、手術時間、住院時間及住院費用；③術中相關差錯，包括體位擺放、標本管理、手術配合以及手術延誤等方面。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 RPN評分的比較

FMEA組缺少有效的應對策略、團隊協作缺乏默契、儀器設備使用不當、手術患者交接中存在安全隱患、患者體位擺放不到位、手術感染預防措施不到位等失效模式的RPN評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者主要失效模式RPN評分的比較（±s）

2.2 手術相關指標的比較

FMEA組的患者交接時間、手術時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表3）

表3 兩組患者手術相關指標的比較（±s）

2.3 術中差錯發生率的比較

對照組患者術中差錯發生率為12.50%（4/32），高于FMEA組的0%（0/32），差異有統計學意義（

χ

=4.267，

P

=0.039）。

3 討論

3.1 基于FMEA模型構建經鼻內鏡下垂體瘤切除術風險管理體系

經鼻內鏡下垂體瘤切除術風險高、難度大，護理工作存在非常強的操作性和綜合性，難免存在諸多安全隱患。作為手術的參與者、配合者和監督者，手術室護士在提高手術整體治療效果、預防手術室護理風險、保障患者安全中具有核心和關鍵的作用。確定主題、組建FMEA管理小組、針對經鼻內鏡下垂體瘤切除術現有的、潛在的各類護理風險因素進行識別，并及時發現、規避手術護理中的風險，有助于降低手術風險的發生率，提高手術效果和護理質量，減少醫患雙方的危害程度和經濟損失。本研究通過FMEA梳理出缺少有效的應對策略、團隊協作缺乏默契、儀器設備使用不當、手術患者交接中存在安全隱患、患者體位擺放不到位、手術感染預防措施不到位6個高風險失效模式，通過量化分析，發掘并分析問題的潛在原因，制訂了經鼻內鏡下垂體瘤切除術標準流程，采取相應的干預策略，規范流程中的各個環節，以達到杜絕或減少風險發生的目的。

3.2 FMEA模型可提高經鼻內鏡下垂體瘤切除術的有效性

與傳統術中護理差錯事后懲罰為主的干預方式不同，FMEA模型具有系統性、前瞻性，事先預防失效模式的發生，充分提高了護理人員對術中風險控制的認知度。本研究采用病例對照研究的方法，分析FMEA模型在經鼻內鏡下垂體瘤切除術中對手術室護士預防或降低手術風險的效果。結果顯示，FMEA組中缺少有效的應對策略、團隊協作缺乏默契、儀器設備使用不當、手術患者交接中存在安全隱患、患者體位擺放不到位、手術感染預防措施不到位等失效模式的RPN評分均明顯低于對照組，FMEA組的患者交接時間、手術時間、住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯少于對照組。說明基于FMEA模型的護理干預不僅解決了傳統護理干預執行率低、護理人員專業素質與技術水平亟需改進、術中配合缺乏默契、手術室與病區銜接不完善的問題，而且能夠提高手術室護理人員的服務質量，減少手術時間，促進患者康復，降低醫療費用。通過FMEA模型中的風險管理模式，一方面可對醫療流程進行一定程度的優化，有助于暴露經鼻內鏡下垂體瘤切除術中風險管理失效原因及后果，進一步提高手術的精準性和效率，提出針對性的改進方案，確保手術流程的規范和醫療服務質量。另一方面，FMEA模型分析了與護理相關的所有失敗模式，對護士進行多樣化的培訓和評估，避免了個人能力、經驗不足的缺陷，加快了護士的實踐能力提升，促使護理人員加大對高風險環節的監控力度，從而以更有計劃和有效的方式促進護理工作的實施。

3.3 FMEA模型可提高經鼻內鏡下垂體瘤切除術的安全性

隨著微創手術理論、技術、設備及材料的不斷進步，垂體瘤切除術中使用的精密器械種類也越來越多，護理人員相關培訓落后，在手術過程中極易發生不良事件，影響手術效果。FMEA作為解決問題和評估所采取措施有效性的有用工具，可有效提高流程質量并提高患者的安全性。本研究結果顯示，實施FMEA風險管理后，患者術中差錯發生率明顯下降，提示通過FMEA風險管理有利于手術室護士盡早識別潛在危險，有預見性及主動地參與到保護患者安全的工作中，降低手術流程的風險系數，對護理的各個環節進行優化和整合，有效保證了圍手術期各項護理行為的規范化，明顯減少了術中差錯的發生。陳香鳳等在手術交接流程管理中應用FMEA模型，手術相關不良事件的發生率從0.17%降到了0.06%，未發生2級及以上手術相關不良事件，保證了患者手術交接的安全性。

本研究主要通過確定主題、組建風險管理團隊、信息收集與流程圖繪制等步驟篩查出經鼻內鏡下垂體瘤切除術風險管理失效環節，從而制訂相應的改進措施。運用FMEA模型進行術中風險管理防范，可提高術中護理干預的有效性和安全性，對降低術中風險和促進患者康復是有效且可行的。然而FMEA模型對結果分析具有一定的主觀性，需盡量參考多方意見，并與較為客觀的研究方法相結合，避免主觀性，增加研究結果的說服力。