復合保溫管理對肝癌患者術中低體溫的預防效果分析

雷璐敏，許欣琳，楊麗苑

解放軍總醫院第四醫學中心手術室，北京 100048

肝癌是臨床中常見的惡性腫瘤，早期肝癌患者多采用手術切除治療，效果顯著，但手術治療可引發多種并發癥，術中低體溫就是其中一種。研究報道，50%～70%的患者在實施外科手術的過程中可發生輕度低體溫。術中低體溫是人體在手術期間出現的一種非控制性體溫下降現象，可引發凝血功能障礙，也可明顯增加圍手術期失血量，導致患者蘇醒延遲，延緩患者康復。因此，在整個手術過程中為患者提供保溫干預十分重要。常規保溫干預只能使患者體溫每小時升高0.1～0.3℃，預防術中低體溫的效果并不理想，復合保溫從多角度對患者進行全面保溫干預，兼顧外部環境和患者體表溫度的管理，同時在整個過程中對患者的體溫和生命體征進行持續監測，保溫效果優于常規保溫干預。本研究旨在探究復合保溫管理對肝癌患者術中低體溫的預防效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月至2019年6月解放軍總醫院第四醫學中心收治的肝癌患者。納入標準：①符合第四屆全國肝癌學術會議提出的肝癌診斷標準；②腫瘤直徑≤5 cm，病灶數量≤3個；③接受手術治療，行靜脈復合全身麻醉；④意識清晰，無語言溝通障礙和精神障礙。排除標準：①已發生轉移；②合并心臟功能異常和甲狀腺功能低下；③合并手術禁忌證。依據納入和排除標準，本研究共納入108例患者。根據干預方法的不同將患者分為觀察組（

n

=60）和對照組（

n

=48），觀察組患者行復合保溫管理，對照組患者行常規保溫干預。觀察組中，男38例，女22例；年齡24～69歲，平均年齡（51.57±7.10）歲；體重 44～86 kg，平均體重（56.86±8.11）kg；腫瘤直徑：＜3 cm 24例，3～5 cm 36例；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級54例。對照組中，男30例，女18例；年齡22～70歲，平均年齡（51.15±7.14）歲；體重 47～86 kg，平均體重（56.42±8.15）kg；腫瘤直徑：＜3 cm 19例，3～5 cm 29例；ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級43例。兩組患者的性別、年齡、體重、腫瘤直徑及ASA分級比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組患者行常規保溫干預，將手術室的溫度設定為22～24℃，濕度設定為40%～60%，術野外用保暖毛巾包裹，術中進行液體輸注，在常溫條件下輸入血液，不對沖洗液和消毒液做特殊處理。觀察組患者進行復合保溫管理，具體步驟如下：①調節環境溫度。入室前30 min設定手術室溫度為22～25℃，濕度為50%～60%，在進行麻醉和皮膚消毒時將手術室溫度調至25～28℃，正式進行手術時再調至22～24℃。②體表加溫。手術前在手術床上先鋪設無菌單，再鋪設38℃的循環水毯，再給患者蓋上充氣式可控溫保溫毯，采用加熱到40℃的消毒劑對皮膚進行消毒處理。在室溫較低的情況下，注意對患者外露部位進行保暖，如外露的上下肢、頭、肩部等需采用保暖手術巾包裹，在進行皮膚消毒時需調整室溫至26℃并盡量將消毒時間縮短。③體溫檢測。圍手術期需對患者的體溫進行監測，有利于在早期發現低體溫現象，術中需注意患者的生命體征及體溫變化，體腔內直接進行加溫干預，包括輸入液體加溫和沖洗液加溫兩種方式，可采用輸液加溫器對輸入的液體進行加溫，加溫溫度為37～40℃，與人體正常體溫相近，通過減少液體的能量交換保持患者體溫恒定，加熱后的液體需在2 h內輸完。輸入少量血液時應先放置20 min，然后再輸注，輸入大量血液時，需先將血液進行加熱，加熱溫度控制為30～35℃，超過35℃會引起溶血。手術過程中應用到的沖洗液需加溫至37～40℃，沖洗時沖洗液需在胸腔內保留5～8 min。

1.3 觀察指標

①各時間點的體溫。比較兩組患者入手術室時、停用麻醉藥物時、麻醉后每隔30 min（麻醉后30、60、90、120、150、180、210、240 min）時及手術結束時的體溫。本研究測量的是直腸溫度，測量方法：為緩解患者不適，首先在體溫探頭上涂抹少許奧布卡因凝膠進行潤滑，同時患者進行深呼吸，放松肛門，探頭置入深度設定為7 cm并做好標記，固定好導線防止脫出，另一端連接心電監護儀的體溫監測模塊。②低體溫發生情況。③凝血功能指標。比較術前及術后2 h兩組患者的凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）及纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。④圍手術期指標。比較兩組患者的手術時間、氣管拔管時間、復蘇時間及寒戰發生情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 不同時間點體溫的比較

入手術室時，兩組患者的體溫比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；停用麻醉藥物時、麻醉后不同時間點、手術結束時，觀察組患者的體溫均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表1）

表1 不同時間點兩組患者體溫的比較（℃，±s）

2.2 低體溫發生率的比較

觀察組患者的低體溫發生率為5.00%（3/60），明顯低于對照組的83.33%（40/48），差異有統計學意義（

χ

=68.285，

P

＜0.01）。

2.3 凝血功能指標的比較

術前，兩組患者的PT、APTT及FIB水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。術后，兩組患者的PT和APTT均長于本組術前，觀察組患者的FIB水平高于本組術前，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；術后，觀察組患者的PT和APTT均短于對照組，FIB水平高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較（±s）

2.4 圍手術期指標的比較

兩組患者的手術時間比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）；觀察組患者的氣管拔管時間及復蘇時間均短于對照組，寒戰發生率低于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者圍手術期指標的比較

3 討論

目前臨床上肝癌的首選治療方法仍是手術治療，肝臟在安靜狀態下產熱占全身熱量的20%，肝癌手術過程中，腹腔在溫度較低的手術室中大面積暴露可導致術中低體溫，低體溫可引發水、電解質、酸堿平衡失調，增加術后并發癥發生率。術中低體溫可導致切口感染、壓瘡、凝血功能異常等并發癥的發生，因此術中進行有效的體溫干預十分重要。

人體代謝產生的大約90%的熱量可由皮膚散出，因此進行體溫管理的要點在于減少皮膚散熱。本研究中復合保溫管理通過調節手術室溫度和使用保暖工具減少患者術中熱量散失，結果顯示，停用麻醉藥物時、麻醉后不同時間點、手術結束時，觀察組患者的體溫均高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。表明復合保溫管理可有效預防患者術中體溫下降。在手術過程中，觀察組患者的體溫變化并不明顯，對照組患者的體溫則在每個時間段都有明顯變化，手術結束后，對照組患者的體溫下降幅度明顯大于觀察組，表明復合體溫管理有助于維持肝癌患者術中體溫恒定，干預過程中循環水毯和充氣式可控溫保溫毯的應用為患者營造了局部的熱環境，減少了皮膚熱量的散失，因此觀察組患者術中體溫無明顯變化。室溫液體輸入、冷藏血液制品輸注及低溫沖洗液沖洗手術部位均可導致熱量散失，本研究中的復合保溫管理通過對輸注液體及低溫沖洗液進行加溫，有效減少了患者熱量散失，結果顯示，觀察組患者的低體溫發生率為5.00%，明顯低于對照組的83.33%，說明復合保溫管理能夠有效減少肝癌患者術中低體溫的發生。一般情況下，人體凝血與抗凝、纖溶系統處于動態平衡中，人體肝臟在該動態平衡過程中發揮重要作用。本研究結果顯示，術后，觀察組患者的PT和APTT均短于對照組，FIB水平高于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。表明復合保溫管理能夠有效保護肝癌手術患者的凝血功能，在進入手術室前30 min，通過調整手術室溫濕度，使其保持最適宜狀態，再使用充氣式可控溫保溫毯將非手術區覆蓋起來，使裸露面積減少，術中散熱減少，最終有效改善患者的凝血功能。

體溫可影響麻醉藥物在體內的代謝速率。低體溫可延長藥物在體內的代謝時間，但對麻醉藥的藥效無影響，因此受低體溫影響，麻醉藥在體內的作用時間可明顯延長，患者的復蘇時間和拔管時間也就相對延長。本研究中，觀察組患者的氣管拔管時間及復蘇時間均短于對照組，表明復合保溫管理可通過減少術中低體溫發生，有效縮短患者的復蘇時間和拔管時間。本研究中觀察組患者的寒戰發生率為6.67%，低于對照組的33.33%，表明復合保溫管理可有效降低寒戰發生率。

綜上所述，復合保溫管理可維持肝癌患者術中體溫穩定，降低術中低體溫發生率，改善患者的凝血功能，縮短氣管拔管時間和復蘇時間，降低寒戰發生率，具有臨床應用價值。