以問題為基礎的學習+ 文獻沙龍教學方法在神經外科臨床帶教中的應用

倪苗

京山市人民醫院神經外科，湖北 京山 431800

神經外科是臨床重要學科之一，具有解剖知識抽象、專業術語繁多、理論體系復雜等特點，正因如此需要臨床見習生具有較強的專業性和綜合性，使其能在短時間內有效構建知識框架[1]。 但就目前而言，神經外科資歷尚淺的臨床見習生實踐經驗較為缺乏，為了提升其專業能力，就需對其實施帶教培訓[2]。 以往，臨床帶教中常用的基于授課的學習法（LBL）因課程內容抽象、枯燥，教員較為側重傳授書本知識，嚴重忽略對學員創新意識及自主意識的培養，促使其無法充分發揮主觀能動性，無法適應神經外科的發展。 基于問題的學習（PBL）、文獻沙龍是當前臨床帶教過程中常用的兩種教學模式，這兩種模式利于培養臨床神經外科見習生終身自學能力，促進其積極探索臨床工作中遇到的各類問題，從而起到良好的教學效果[3]。PBL 是一種將病例作為先導，問題作為基礎，通過積極鼓勵學生自主學習，提倡基于問題實施啟發式教學，從而促進學生創新思維、獨立自學能力、合作和分析問題解決能力提升；文獻沙龍則是當前國內外針對醫學生的教育中應用最為廣泛的教學方式[4]。 與以往傳統的LBL 對比，這兩種教學模式更強調發揮學生主觀能動性，而如何應用這些臨床教學模式，促進臨床神經外科見習生綜合性能力提升，是當前神經外科教學的重點。 該次研究2017 年1 月—2019 年1 月和2019 年3月—2021 年3 月該院神經外科本科實習生各30 名為研究對象，旨在探討在神經外科臨床帶教中應用以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方式的效果。 現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分別選擇2017 年1 月—2019 年1 月和2019 年3月—2021 年3 月該院神經外科各30 名本科見習生為研究對象，前一階段臨床帶教中實施傳統教學模式（對照組），后一階段臨床帶教中實施以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方法（觀察組）。觀察組：男性18 名，女性12 名；年齡25～30 歲，平均年齡（27.78±1.01）歲。對照組：男性17 名，女性13 名；年齡25～29歲，平均年齡（27.86±1.03）歲。 兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。該次研究中授課教師均為臨床神經外科資歷較深講師，共實施兩個月的培訓教學。

1.2 方法

對照組實施傳統教學模式：帶教老師做主導，講師在授課前需要制作多媒體課件和教案，并提前將授課提綱發放給各個見習生，并囑咐各個見習生提前做好相應的預習準備，授課需要在多媒體及室內進行，主要以投影展示多媒體課件知識進行講解。講解內容為神經外科疾病相關知識，并針對各種原因所致的顱腦損傷、腦血管性疾病、腦和脊髓腫瘤、先天性畸形、中樞神經系統感染性疾病等5 種病種進行詳細講解，授課2 次/周，授課時間為60 min/次。 另外，兩組見習生還需進行預定患者臨床教學查房工作，并根據典型病例實施相應的講解和歸納總結。

觀察組實施以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方法：帶教老師將見習生均分為6 個小組完成見習帶教任務。 帶教過程中嚴格依據六步式教學模式實施，具體教學過程為：①典型病例展示。帶教老師應依據神經外科的規培計劃納入存在教學意義的代表性案例，例如各種原因所致的顱腦損傷、腦血管性疾病、腦和脊髓腫瘤、先天性畸形、中樞神經系統感染性疾病等5 種病種，收集典型臨床病例的一般資料、具體病史、病程進展、實驗室檢查、影像學資料、具體治療方案、病情預后狀況以及出院隨訪觀察等，部分病例可在征求患者及其家屬的同意后獲取與病情相關的音頻、視頻以及照片等詳細資料。在授課前見習生需要提前預習帶教老師提供的學習內容，查詢資料的問題，其中主要包括各種典型病例流行病學史、發病誘因、發病機制、臨床診斷、治療原則、經治療后可能發生的并發癥以及預后等多個方面，依據不同疾病設計對應的問題，在設計問題過程中需要基于教學大綱要求。②查閱相關資料。首次授課前，帶教老師需要提供病例，并要求見習生利用專業期刊、教科書、互聯網等途徑，組內相互查閱資料，經充分討論后提出初步治療方案，并提出應用已掌握的知識不能夠有效解決的問題。③見習查房。帶教老師應做示范性問診、相關診療操作，在此過程中需讓學生詳細書寫患者的病史、體格檢查、輔助檢查結果、治療反應狀況以及必要的病程記錄等。④組織討論。帶教老師全面主持討論，6 個小組見習生代表將小組研究成果充分展示，并對相關典型病例中所涉及的問題加以解答。對于持相同觀點的小組不再重復，重點針對存在較大爭議的問題進行討論，帶教老師可引導見習生將所學的理論知識聯系實際。 ⑤文獻沙龍。 在討論過程中對于存在爭議的問題，帶教老師需要求6 個小組見習生查閱醫學文獻，并分派各組見習生代表通過幻影燈匯報的形式對疾病的背景知識加以介紹，同時充分匯報相關實驗方法、結果、討論等，側重強調該文獻對臨床所具備的指導性意義。 ⑥評價總結。 帶教老師通過觀察6 個小組見習生的總體匯報及討論狀況，對該病例的診治特點加以總結，并通過與當下研究新進展相結合，解答學生存在的困惑，同時提出學生在查閱資料、文獻過程中尚需改進的地方。

1.3 觀察指標

帶教結束后需對兩組進行臨床神經外科客觀題和病例分析題測試，該次測試的客觀題和病例分析題分為填空題和選擇題，兩項測試題總分值均為100 分，分值越高提示見習生對神經外科相關基礎知識的掌握程度越高；同時采用該院自制問卷調查表對兩組教學模式進行評價調查，教學模式主要針對見習生個人進行評估，主要評估激發學習興趣、提高自學能力、提高知識理解能力、提高臨床思維能力、拓展知識范圍等方面，每個方面總分值均為20 分，分值越高表示教學模式有效性越高；統計兩組對該次教學模式的滿意度，總分值為100 分，＞80 分為非常滿意，60～80 分為滿意，＜60 分為不滿意，滿意度＝（非常滿意人數+滿意人數）/總人數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較經t 檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較經χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組見習生客觀題和病例分析題測試評分比較

觀察組客觀題和病例分析題測試評分較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組見習生客觀題和病例分析題測試評分比較[（±s），分]

表1 兩組見習生客觀題和病例分析題測試評分比較[（±s），分]

組別客觀題病例分析題觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值94.67±4.25 86.35±3.56 8.219＜0.001 95.13±4.33 86.44±3.51 8.539＜0.001

2.2 兩組見習生教學模式評價調查評分比較

觀察組激發學習興趣、提高自學能力、提高知識理解能力、提高臨床思維能力、拓展知識范圍等方面評分均較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組學生教學模式評價評分比較[（±s），分]

表2 兩組學生教學模式評價評分比較[（±s），分]

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值激發學習興趣18.73±1.28 14.59±1.02 13.854＜0.001提高自學能力提高知識理解能力18.75±1.31 14.63±1.04 13.491＜0.001 19.14±1.13 14.99±1.11 14.350＜0.001提高臨床思維能力 拓展知識范圍19.04±1.09 15.03±1.14 13.925＜0.001 18.98±1.24 15.64±1.04 11.303＜0.001

2.3 兩組見習生教學模式滿意度比較

觀察組對教學模式滿意度較對照組更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組見習生教學模式滿意度比較[n(%)]

3 討論

Barrows 教授自1969 年將PBL 引入醫學教育領域后，該教育模式便備受國內外醫學教育領域推崇，且逐步成為了其主要教學手段。 相對比大多數歐美國家來說，我國引入PBL 教學模式更晚[5]。 上海第二醫科大學于20 世紀80 年代后期率先引進PBL 教學模式，自此后不斷探索PBL 在醫學教育領域中所具備的價值。 緊接著，國內多家高校，例如空軍軍醫大學、北京醫科大學等分別將PBL 教學模式應用于醫學教育領域的部分課程中，并取得了理想的成效[6]。

文獻沙龍是國內外醫學生教育及臨床醫生培訓過程中應用最為廣泛的教學手段，由于文獻沙龍組織形式富有多樣化，且具有較強的互動性及時效性，可協助臨床醫學生、醫生追蹤最新、最全的文獻資料，以此對學科發展前言新理論及新知識作進一步了解[7]。 在該次研究過程中，對神經外科本科見習生予以以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方法的臨床帶教新模式。通過研究結果可見，觀察組客觀題和病例分析題測試評分較對照組更高（P＜0.05），可見，兩種教學模式聯合應用可促進見習生臨床實際問題解決能力提升。

自21 世紀起，隨著腦科學的發展，神經外科也在不斷進步，廣大神經外科醫生逐步認可并接受循證醫學理念，同時將其廣泛應用于各層次醫學教育中[8]。該次研究發現，在觀察組的臨床帶教中的應用以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方法，不僅可以讓見習生從實際病例入手，并經由閱讀文獻，明確臨床決策最佳依據，而后再將這一系列依據靈活應用到臨床實踐中。在實施以上教學方式時，在教學實踐中充分融入循證醫學理念，不僅利于促進學生解決臨床實際問題的能力提升，還能促進其在帶教過程中形成良好的臨床思維模式，便于理解各項診療措施的主要目的以及如何有效獲取臨床證據，并在臨床診療中充分應用，從而提高診療的有效性[9-10]。

隨著時代的發展，現代醫學逐步開始從經驗醫學模式過渡至循證醫學模式，過渡期間循證醫學證據已徹底覆蓋以往部分傳統診療經驗[11]。 從該次研究中可見，以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方法在神經外科臨床帶教中的應用，全面實現臨床實際病例與科研事例相結合，在帶教期間見習生可以通過在實際病例中不斷發現臨床實際存在的問題，再經由查閱相關資料、文獻，在全組探討后撰寫結論，客觀且清晰地反映整個臨床科研過程[12]。 真正做到用科學的方式解決實際存在的問題，從以往的被動“學會”轉換至主動“會學”，并更加深刻的掌握、了解臨床科研的基本方式和過程中，而往后的臨床科研工作打下堅實的基礎。 研究結果中，觀察組激發學習興趣、提高自學能力、提高知識理解能力、提高臨床思維能力、拓展知識范圍等方面評分均較對照組更高（P＜0.05），充分地證實了這一點[13]。

近些年來，通過不斷的實踐探索發現，醫學教育領域應用PBL 教學模式已取得了理想的成果[14]。但就現狀來看，尚缺乏完整的機制和深入的系統研究，相關研究論著水平及水量處于有待提高的階段。 另外，PBL 教學模式課程考核標準和方法也處于摸索階段。以往傳統的課程考核方式現下已無法體現學生有效解決問題的過程，更無法對學生的實踐探索能力予以客觀的評價[15]。鑒于此，部分學校通過將代課教師的主觀評價結合傳統課程考核對學生的學習成績加以判定。但是客觀評價仍具有主觀性，并且對于學生的考核分數及評價分數的占比尚且沒有合理的劃分標準。 正因如此，上述一系列客觀局限性導致醫學教育領域中無法深入推廣和應用PBL教學模式[16]。 該次研究中，該院于考核問卷中增加了病例分析題，并將題目均設置為開放性問題，同時要求見習生充分聯合文獻沙龍中所查閱的相關資料、 文獻、書籍，將疾病的診療方案闡明。 這種無標準的答案考核方式， 不僅可以體現見習生在文獻檢索過程中的知識儲備，還能促進學生從疾病問題出發，做到學以致用[17]。 在考核結束后， 帶教老師需解答見習生們內心存在的疑惑，并將疾病診療方案加以完善，提出針對性的改進方式。 研究結果中，觀察組對教學模式滿意度較對照組更高（P＜0.05），提示對于臨床見習生而言，以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方法所產生的教學效果更被認可[18]。

綜上所述，在神經外科臨床帶教中應用以問題為基礎的學習聯合文獻沙龍教學方式的效果明顯，不僅可以促進教學質量提升，還能提高神經外科臨床帶教中見習生的對教學模式的滿意度，進而促進臨床科研綜合能力提升，充分調動其在學習中的主觀能動性，強化醫院醫療服務凝聚力。