耳內鏡與顯微鏡下鼓膜成形術的術中術后效果對比

張旭陽

（山東諸城華元醫院 耳鼻喉科，山東 諸城262200）

中耳炎是耳鼻喉科常見病之一。如患者未及時接受有效治療、病情遷延不愈，可引發鼓膜穿孔、鼓室粘連或硬化，導致聽骨鏈被破壞。目前，臨床主要用手術治療鼓膜穿孔，效果較為理想。顯微鏡下鼓膜成形術是治療鼓膜穿孔的傳統術式，但多數患者因擔心術后疼痛不適、住院時間長等放棄治療[1]。近年來，耳內鏡技術發展快速，耳內鏡下鼓膜成形術逐漸成熟，且臨床應用效果好。本研究主要對比兩種術式（耳內鏡和顯微鏡下鼓膜成形術）治療因中耳炎引起鼓膜穿孔的患者術中術后相關指標變化及療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

查詢2016年1月－2018年6月解放軍第371 醫院收治的因中耳炎引起鼓膜穿孔患者的信息，選取了37 例接受耳內鏡下鼓膜成形術的患者和37 例接受顯微鏡下鼓膜成形術的患者，分為耳內鏡組（n=37）和顯微鏡組（n=37）。耳內鏡組中，男20 例，女17 例；年齡18～52 歲，平均（29.40±5.40）歲；病程6 個月～27年，平均（7.40±2.40）年。顯微鏡組中，男19 例，女18 例；年齡19～55 歲，平均（28.80±5.70）歲；病程8個月～25年，平均（7.60±2.10）年。兩組患者相關基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①鼓膜穿孔為慢性中耳炎引起；②純音測聽檢查明確診斷為輕、中度傳導性耳聾；③耳內鏡檢查結果顯示鼓膜緊張部穿孔，直徑≥2.0 mm；④經顳骨CT 檢查明確咽鼓管功能，不存在中耳膽脂瘤；⑤自愿參與，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 ①診斷為感音神經性耳聾或混合性耳聾；②術前檢查明確存在手術禁忌證；③術前或術中存在聽骨鏈異常；④伴有其他對手術操作及療效產生影響的疾病。

1.3 方法

1.3.1 耳內鏡組 全身麻醉后，行耳道四壁和耳后浸潤麻醉。手術切口選擇在患耳耳廓上方，長度為3 cm。取大小適當的顳肌筋膜晾干備用。耳內鏡下仔細探查鼓膜狀況，切口選擇在離鼓環5 mm 的外耳道前后下壁，并做一個弧形切口切開。剝離鼓膜邊緣，以制造創面，充分暴露鼓環，通過內置法實施顳肌筋膜植入，將殘留鼓膜良好貼覆。完成上述操作后，先掀起筋膜，再于鼓室四周用明膠海綿填塞。復位筋膜完成后用碘仿紗條行術腔填塞，最后用無菌敷料包扎切口。

1.3.2 顯微鏡組 麻醉及體位均與耳內鏡組相同。行耳后切口切開操作，分離顳肌筋膜，切取大小適當的顳肌筋膜晾干備用。將外耳道皮片向后分離至乙狀竇投影區前緣，向上分離至顳線，以充分顯露外耳道前上棘。將耳道皮片適當修薄后用牽開器置入，磨除突出的鼓鱗裂骨質。將鼓環和聽小骨充分暴露于顯微鏡下，通過內貼法將備用顳肌筋膜植入，使其良好地貼覆于殘存鼓膜。鼓室四周和術腔填塞物填塞方法與耳內鏡組相同。最后縫合耳后切口，再用無菌敷料和繃帶包扎切口。視患者術區愈合狀況確定拆線時間。術后第3周將外耳道填塞物碘仿紗條取出。

1.4 術后隨訪

術后隨訪3～12 個月，觀察患者鼓膜愈合情況，復查耳內鏡和純音測聽，檢測患者聽力改善情況。

1.5 觀察指標及效果評估

①手術指標評估：觀察并記錄患者各時間段完成情況、平均手術時間、術中出血情況和術后住院時間；②選用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[2]評估患者術后24 h 疼痛程度，分數為0～10分，0分表示無痛疼感，10分表示疼痛最強烈，無法忍受；③觀察患者術后1、6和12個月鼓膜愈合情況；④術后3 個月復查純音測聽，檢測患者聽力改善情況，主要檢測平均氣導聽閾和氣骨導差；⑤觀察患者術后并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0軟件統計數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗；計量資料以例（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標比較

耳內鏡組40～50 min和50～60 min內完成手術的患者占比明顯高于顯微鏡組，平均手術時間和術后平均住院時間明顯短于顯微鏡組，耳內鏡組術中平均出血量明顯少于顯微鏡組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后疼痛及鼓膜愈合情況比較

耳內鏡組術后24 h VAS 評分明顯低于顯微鏡組（P＜0.05）。兩組患者術后1、6和12個月鼓膜愈合率比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表1 兩組患者手術指標比較Table 1 Comparison of operation index between the two groups

表2 兩組患者術后VAS評分和鼓膜愈合率比較Table 2 Comparison of VAS score and tympanic membrane healing rate between the two groups

2.3 兩組患者聽力改善情況比較

兩組患者術前平均氣導聽閾及氣骨導差比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后3個月平均氣導聽閾及氣骨導差均較術前明顯降低（P＜0.05），但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

耳內鏡組術后并發癥總發生率為2.70%，明顯低于顯微鏡組16.22%，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者聽力改善情況比較 （dB HL，±s）Table 3 Comparison of hearing improvement between the two groups （dB HL，±s）

表3 兩組患者聽力改善情況比較 （dB HL，±s）Table 3 Comparison of hearing improvement between the two groups （dB HL，±s）

注：?為術前比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）

氣導聽閾氣骨導差組別顯微鏡組（n=37）術后18.67±5.85?術前49.53±6.35術后36.75±4.37?術前29.50±8.74耳內鏡組（n=37）t值P值17.70±5.15?0.76 0.352 48.85±6.47 0.46 0.656 35.27±4.68?1.41 0.087 29.46±8.48 0.02 0.910

表4 兩組患者并發癥發生率比較 例（%）Table 4 Comparison of incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

顯微鏡下鼓膜成形術是中耳炎患者臨床治療的常用術式，療效確切[3]。近年來，隨著耳內鏡手術技術的發展和設備的更新，耳鼻咽喉頭頸外科疾病治療理念已逐漸改變，耳內鏡憑借其操作簡單、術野清晰和成本低的特點，逐漸被應用于中耳炎的臨床治療。

耳內鏡下鼓膜成形術較顯微鏡有以下幾個優點：①術前準備更簡單且時間更短：耳內鏡直接連接便可使用，而顯微鏡使用前須用一次性無菌塑料套和光源、焦點、瞳距等調試，所用時間較耳內鏡長，本研究中，顯微鏡組平均手術時間為（67.73±8.83）min，明顯長于耳內鏡組（51.68±8.69）min，與術前耗費時間較多有關；②成本更低：耳內鏡能與鼻內鏡監視和攝像系統兼容，僅需購置耳內鏡的鏡頭便可使用，明顯降低了成本；③操作更方便且效果更好：耳內鏡視野更廣、成像更清晰，應用過程中可根據實際需要更換角度鏡，使術者更好地觀察隱匿部位結構和病變情況[4-5]；耳內鏡使用過程中無需反復調焦，鏡體更細小，可無限與將要觀察的結構接近，從而獲得清晰度更理想的圖像；而顯微鏡僅能觀察物鏡軸線正前方的結構；④耳內鏡直視下行手術操作，無需做耳后切口或耳內切口，明顯縮短了手術時間，且能夠減少患者術中出血量，降低術后相關并發癥的發生風險，術后外在美觀感更好，患者更易于接受。牟珊等[6]報道指出，在耳內鏡手術中，術者能夠多角度地觀察一個解剖結構，克服了顯微鏡的局限性，使術者能夠獲得更全面和準確的信息。楊海弟等[7]研究顯示，耳內鏡手術可明顯縮短手術時間，降低治療成本，對患者術后康復及經濟負擔的減輕具有重要意義。本研究中，耳內鏡組40～50 min 和50～60 min 手術完成率分別為18.92%和67.56%，均高于顯微鏡組的2.70%和13.51%，平均手術時間和術后住院時間均較顯微鏡組短，術中平均出血量為（6.61±1.54）mL，明顯少于顯微鏡組的（16.53±3.15）mL，組間比較，差異有統計學意義，與吳艷紅等[8]研究結果一致。這與耳內鏡更具微創特性、操作時間更短和創傷更小有關，使用耳內鏡操作，可減少患者術后并發癥和加速康復。本研究中，耳內鏡組術后24 h VAS 評分明顯低于顯微鏡組，表明耳內鏡組患者術后疼痛程度更輕，分析原因為：因耳內鏡下手術切口更少、創傷更小，則能明顯減少組織損傷。雖然兩組患者術后鼓膜愈合和聽力改善情況比較，差異均無統計學意義，但耳內鏡組患者術后總并發癥發生率明顯低于顯微鏡組，組間比較，差異有統計學意義。由此可知，兩種術式均可使患者術后鼓膜獲得良好的愈合，能明顯改善患者聽力，但耳內鏡下手術安全性更高，組織創傷更小，并發癥發生風險更低[9-11]。

耳內鏡下手術較顯微鏡下手術存在的缺點主要為：二維成像導致鏡下觀察缺乏立體感；僅能單手操作，難度更大；鏡頭前端易發生污染和起霧，影響術中視野和成像效果[12-14]。因此，選用耳內鏡下手術，須使用超高清設備，對鏡頭進行合理調節，提高成像的立體感；浸潤麻醉要充分，術中操作必須最大限度地減少術腔滲血，以避免鏡頭前端發生污染和起霧，否則反而會增加單手操作難度[15-17]。顯微鏡和耳內鏡微創技術在臨床應用過程中都有各自的優缺點，醫師必須充分了解耳內鏡的應用特點及缺陷，才能充分發揮其優勢，保證技術應用時獲得最理想的效果[18]。

綜上所述，顯微鏡和耳內鏡下鼓膜成形術均可使患者鼓膜良好愈合、聽力改善，但耳內鏡下手術用時更短、出血量更少、安全性更高，患者術后康復效果更好。