內鏡下切開術治療原發性克羅恩病肛管直腸狹窄的初步探討*

王震龍，周致圓，姚丹華，鄭磊，劉斌，段衍濤，姜一帆，龐莉雯，李幼生

（上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院 普通外科，上海200011）

克羅恩病肛周病變包括穿透性病變和非穿透性病變，穿透性病變有肛瘺、肛旁膿腫和直腸陰道瘺等；非穿透性病變包括潰瘍、狹窄和腫瘤等。對于穿透性病變的研究報道較多，而對于非穿透性病變的研究文獻較少[1]。肛管直腸狹窄是非穿透性病變的一種，由于克羅恩病患者多為不成形稀便，故狹窄早期可以沒有癥狀，后期狹窄嚴重時可以表現為排便困難、肛周疼痛和大便失禁等[2]?，F在的非手術治療方法主要有藥物治療和擴張治療[3]。肛管直腸狹窄擴張治療并發癥高，主要并發癥是肛旁膿腫和肛瘺，并發癥發生概率可達18%[4]，在現有治療模式下，肛管直腸狹窄患者需要永久造口及直腸切除的概率高達50%[2，5]。如何降低肛管直腸狹窄致殘率是迫切需要解決的臨床課題。內鏡下切開術（endoscopic stricturotomy，ES）主要通過內鏡切開或切除狹窄處瘢痕，擴大狹窄處直徑，使得管腔恢復通暢。該方法最初主要用于先天性食管環的治療，后逐漸應用于因其他原因導致的消化道良性狹窄，并取得了滿意療效[6-7]。筆者從2018年9月開始應用ES 治療原發性克羅恩病肛管直腸狹窄，并在國內報導[8]。上海第九人民醫院2018年9月－2019年12月應用ES 治療原發性克羅恩病肛管直腸狹窄，治療效果較滿意?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月－2019年12月在我院收治的13例原發性克羅恩病肛管直腸狹窄患者，平均年齡（37.8±8.3）歲，女6 例，男7 例，按照AGA 分型[1]，管狀狹窄（狹窄長度≥2.0 cm）5 例，膜狀狹窄（狹窄長度＜2.0 cm）8 例；其中7 例患者接受ES 前已在外院行近端腸管造口術。患者術前均簽署知情同意書，醫師告知可能的獲益和風險及可選擇的其他治療方法。

1.2 納入標準和排除標準

1.2.1 納入標準 原發性克羅恩病肛管直腸狹窄，并排除惡性病變。狹窄診斷標準：普通內鏡不能通過（直徑9.2 cm）。

1.2.2 排除標準 未確診為克羅恩?。浑S訪資料缺失。

1.3 手術方法

術前常規檢查血常規、凝血功能，并進行腸道準備。采用靜脈麻醉或插管麻醉。

患者取左側臥位，內鏡（GIF-H290，日本奧林巴斯）前端安裝透明帽，插入內鏡至狹窄部位，從內鏡工作通道送入針狀切開刀，直視下用針刀對狹窄部位進行放射狀切開，術中盡量保留正常黏膜組織，逐步切開狹窄直至內鏡可以順利通過，檢查創面無出血及穿孔后，退鏡。

1.4 術后處理及療效評價指標

所有患者術后禁食，住院觀察1 d，觀察無手術并發癥后出院，定期門診或電話隨訪。療效評價指標：①即時手術成功率：成功切開狹窄，并且內鏡前端安裝透明帽（直徑11.35 cm）也可以順利通過狹窄段；②術前近端無造口患者不需要手術干預的比例；術前近端腸管已造口患者能完成造口還納的比例；③手術并發癥：包括術后出血、肛周感染等，末次隨訪日期為2020年2月20日。

2 結果

13 例患者共接受22 次鏡下切開術，人均治療次數（1.7±0.6）次，狹窄長度0.5～10.0 cm，中位數1.5 cm，狹窄直徑0.2～0.8 cm，中位數0.4 cm，即時手術成功率100.0%。隨訪期內，6 例ES 前未行近端腸管造口術患者不需要常規手術干預（100.0%），7 例ES 前已行近端腸管造口患者3 例已經完成造口還納手術（42.9%）；2 例患者正準備擇期行造口還納手術，另2 例患者擔心ES 術后狹窄復發需要再次行造口手術，目前沒有接受還納手術；1 例患者接受ES 前已在外院行2 次探條擴張手術，在2 次擴張治療中，患者均出現術后肛周疼痛和發熱。所有接受ES 治療的患者未出現并發癥。見圖1和2。

圖1 膜狀狹窄Fig.1 Diaphragm-like strictures

圖2 管狀狹窄Fig.2 Tubular strictures

3 討論

近年來，內鏡作為炎癥性腸病合并腸腔狹窄的重要治療手段，逐漸受到國內外學者的重視術。目前，主要的內鏡治療手段包括內鏡下球囊擴張術（endoscopic balloon dilation，EBD）、ES以及支架置入等。有研究[9]認為，ES治療克羅恩病狹窄的臨床效果優于EBD，并且ES 特別適合治療肛管直腸狹窄[10-11]，然而ES 并未在克羅恩病肛管直腸狹窄中廣泛應用，相關報道亦很少。

2017年LAN 等[12]報道了ES 可以有效治療炎癥性腸病相關狹窄，納入的病例包含克羅恩病的原發性狹窄及繼發性狹窄，根據內鏡通過情況，把狹窄分為0～4 級（0 級，內鏡通過沒有抵抗；1 級，內鏡通過輕度抵抗；2 級，內鏡通過中度抵抗；3 級，內鏡通過重度抵抗；4 級，內鏡不能通過），狹窄部位包括肛管直腸在內的多個部位，但原發性肛管直腸狹窄患者僅有2例。而本研究中納入的病例均是因克羅恩病肛周病變導致的原發性肛管直腸狹窄，內鏡均不能通過狹窄部位，狹窄長度長，狹窄程度重，若不接受ES，患者需要行近端腸管造口手術或已在外院完成近端腸管造口手術；經過ES 治療后，6 例ES 前未行近端腸管造口的患者，不需要手術干預；7例ES前在外院已行近端腸管造口的患者，3例已經完成造口還納手術，2 例患者正準備擇期行造口還納手術，另2例患者擔心ES 術后狹窄復發需要再次造口手術，目前沒有接受還納手術；1例患者接受ES前，在外院已行2 次探條擴張手術，在2 次擴張治療中，患者均出現術后肛周疼痛和發熱；所有接受ES 治療的患者，在手術和隨訪期間未出現并發癥。ES 在內鏡直視下操作，可以控制狹窄切開的位置和方向，有效減少腸管和臨近臟器損傷。因此，術后出現并發癥的概率較低。

本研究13例患者中，有8例患者做了兩次或多次切開，其中2例患者雖然沒有狹窄復發，但術后排便困難情況改善不明顯，通過第2次手術增加了切開直徑，術后患者癥狀改善明顯，其余患者均因狹窄復發接受2次或多次手術。筆者發現，稀便或者有近端腸管造口的患者，ES 后更易出現狹窄復發，可能是因為患者的正常排便對狹窄部位有擴張作用，而稀便和近端有造口患者沒有這種作用，故易復發。

本研究中，6 例患者ES 前沒有近端腸管造口，7例ES 前已經在外院完成近端腸管造口。完成近端腸管造口后再行ES 治療，ES 后的創面沒有排便干擾，手術安全性更高。但以筆者的經驗來說，正常排便并不增加ES 治療的風險。相反，近端腸管造口后沒有正常排便，反而增加了ES后狹窄復發的概率；另外，近端腸管造口患者在完成ES 后，不能直觀的明確患者治療后是否排便順暢，這讓患者在ES 治療后仍對還納手術存在心理負擔，部分患者甚至會選擇接受永久造口手術。因此，對于原發性肛管直腸狹窄的患者，如果有條件應首選ES 治療，而不應先做近端腸管造口再擇期做ES治療。

綜上所述，ES 治療原發性克羅恩病肛管直腸狹窄有效、安全。但本研究病例數相對較少，隨訪時間短；為進一步確認ES 的療效及安全性，仍需大樣本的臨床研究。