腹腔鏡結直腸癌根治術臨床應用與觀察

黃浩

（安岳縣人民醫院胃腸外科，四川 安岳 642350）

結直腸癌為重要消化道惡性腫瘤類型之一，其發病率近年來有上升趨勢[1]。結直腸癌病灶可以位于結腸以及直腸任意部位，由于患者發病時癥狀不明顯，因此部分患者接受治療時病情已經進展至晚期，導致患者預后較差[2]。傳統手術方式為開腹手術，手術導致患者出血量較多，手術創傷大，由此所致炎癥反應使患者免疫力下降，致使患者術后康復時間較長[3,4]。近年來由于腹腔鏡技術逐漸成熟，其微創、安全等優勢使其在外科手術上應用越來越多[5]。腹部無輔助切口經直腸拉出標本的腹腔鏡下直腸癌根治術（Natural orifice tmnsluminal endoscopic surgery，NOSES）為直接將直腸腫瘤標本從患者肛門拖出，無需在腹部切口取出腫瘤，手術具有創傷小，出血量少優勢，明顯縮短了患者術后恢復時間，減輕了患者痛苦。為了明確NOSES在結直腸癌根治治療上的優勢與安全性，本研究對我院近幾年采用NOSES手術以及常規腹腔鏡進行治療的結直腸癌根治術患者的相關資料予以分析總結，相關情況如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年5月至2019年5月間在我院進行治療的55例結直腸癌患者作為研究對象，納入標準：①病情應用影像學檢查、病理檢查以及結腸鏡證實；②符合結直腸癌根治術手術指征；③患者在研究同意書上簽字，同時本研究獲得醫院倫理會批準。排除標準：①存在手術禁忌癥；②術前檢查發現腫瘤病灶已向遠處轉移；③并發其他腫瘤；④曾接受腹部手術；⑤應用其他方式如放化療進行治療。

所有患者按照隨機數字表分組法以近似1：1原則分成2組，NOSES組（n=27）與常規組（n=28），分別應用NOSES與常規腹腔鏡進行結直腸癌根治術治療。NOSES組中男性與女性患者分別為16例與11例，年齡43～78歲，平均年齡59.33±5.34歲；病程3~16M，平均病程10.51±4.81 M；乙狀結腸癌5例，中高位直腸癌17例，低位直腸5例；腫瘤大小2.87～5.64 cm，平均3.89±0.56 cm；腫瘤TNM分期：I、Ⅱ、Ⅲ期分別6例、15例和6例。常規組中男性與女性患者分別為14例與14例，年齡40～81歲，平均年齡59.52±5.40歲；病程2~15 M，平均病程10.21±4.47 M；乙狀結腸癌8例，中高位直腸癌15例，低位直腸5例；腫瘤大小2.99～5.83 cm，平均3.94±0.26 cm；腫瘤TNM分期：I、Ⅱ、Ⅲ期分別6例、17例和5例。兩組患者各項一般資料之間無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

常規組患者采用常規腹腔鏡結直腸癌根治術治療，患者接受全麻后應用改良截石位進行手術，建立人工氣腹后在左右上腹以及臍下雙側腹部置入Trocar以作為操作孔，而臍腹部放置套管針以作為鏡孔。依據腹腔鏡結直腸手術操作標準以及腫瘤情況進行手術，具體操作包括探查腹腔情況、分離腸系膜、夾閉并結扎血管、完全清掃淋巴結、切除病灶與病變腸管。

NOSES組患者采用NOSES手術治療，患者接受全麻處理后以截石位進行手術，建立氣腹以及手術操作孔。按照病灶根治原則進行腸系膜下動脈根部血管閉合切斷、系膜淋巴結清掃、乙狀結腸或者直腸游離，隨后按照病灶分布情況進行病灶切除，中高位直腸癌與乙狀結腸癌患者離斷病灶上下腸管，隨后將離斷腸管從肛門拖出，經由肛門置入保護套將吻合器抵釘座送入腹腔，隨后其與近端腸管末端吻合，遠端直腸在腔內進行吻合，而從肛門位置置入圓形吻合器以便進行吻合。低危直腸癌患者者進行直腸系膜游離，切斷近端腸管，斷端則采用經由肛門位置置入卵圓鉗夾住，將其由直腸內部向外翻出，將遠端病灶腸管切斷，病灶取出后進行吻合器抵釘座置入以便于固定近端腸管末端，遠端直腸斷端閉合后轉入體內，隨后應用從肛門置入圓形吻合器進行吻合。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術期相關指標比較

圍手術期相關指標包括術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數目、平均遠切端距離、胃腸道功能恢復時間、術后疼痛評分、下床活動時間及住院時間。

1.3.2 術后并發癥發生率

并發癥包括感染（切口、尿路或者肺部）、吻合口漏、炎性腸梗阻、死亡。

1.3.3 排尿與排便、排尿情況

應用Saito分級標準[6]評估，其中I級、Ⅱ級、Ⅲ級與Ⅳ級分別表示排尿正常無障礙；尿頻，存在輕微排尿困難，殘余尿量少于50 ml；偶爾需要導尿，存在中度排尿困難，殘余尿量超過50 ml；重度排尿困難，經常出現尿潴留以及尿失禁需要接受導尿。排便情況采用五項十分制表[7]從患者排便時間、感覺、次數，便意以及肛門控制力進行評價，均采用linkert2評分原則評分，總分為10分，其中排便情況不佳、尚可、好以及較好評分范圍分別為0-4分、4-6分、7-8分以及9-10分。

1.3.4 術后1年生存情況

術后1年生存情況包括遠處轉移率、局部復發率以及1年生存率。

1.4 統計學方法

本研究中各項數據分析應用SPSS20.0軟件，圍術期相關指標均以均數±標準差（）表示，采用t檢驗；并發癥發生率等計數資料以例（%）表示，進行X2檢驗，等級資料比較應用秩和檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者圍手術期相關指標比較

兩組患者淋巴結清掃數目、平均遠切端距離差異不顯著（P>0.05），NOSES組手術時間長于常規組，術中出血量、胃腸道功能恢復時間、術后疼痛評分、下床活動時間以及住院時間均少于常規組（P<0.05），見表1。

表1 圍手術期相關指標比較

表1 圍手術期相關指標比較

注：與常規組比較，*P<0.05。

組別 例數術中出血量 手術時間（mL）淋巴結清掃數目（枚）平均遠切端距離（cm）胃腸道功能恢復時間（d）術后疼痛評分（分）下床活動時間（d）住院時間（d）NOSES 組 27 92.43±30.57* 203.65±32.37 11.80±3.41 3.24±0.69 2.64±0.91* 3.16±0.95* 4.19±0.83* 14.83±5.36*常規組 28 132.66±43.69 217.69±18.44 11.53±3.67 3.33±0.83 4.87±1.24 3.84±0.63 6.54±1.22 19.27±6.22

2.2 患者術后并發癥發生率比較

NOSES組與常規組患者并發癥發生率分別為11.11%和32.14%，無統計學差異（P>0.05），見表2。

表2 術后并發癥發生率比較（例（%））

2.2 患者術后4周排尿以及排便情況比較

NOSES組與常規組患者術后4周排尿與排便情況比較無顯著差異（P>0.05），見表3。

2.4 患者術后1年生存情況比較

NOSES組患者術后1年遠處轉移率、局部復發率低于常規組，生存率高于常規組，兩組間遠處轉移率、局部復發率比較無顯著差異（P>0.05），見表4。

表3 術后4 周排尿以及排便情況比較（例（%））

表4 術后1 年生存情況比較（例（%））

3 討論

結直腸癌為外科常見消化道惡性疾病，常規開腹手術治療由于盆腔手術操作空間小，手術期間腹腔翻動頻繁，致使手術創傷大，嚴重影響患者腸胃功能以及術后康復[8]。近年來腹腔鏡技術由于損傷小、術后疼痛輕、腸道功能恢復快、能較早恢復進食及活動、圍手術期并發癥少、住院時間短等優點而得以在結直腸癌治療中大量應用[9,10]。目前NOSES用于治療結直腸癌已初步取得良好結果，可顯著提高患者保肛率，對于距肛門3-5 cm腫瘤均可保留肛門，大大提高了患者的生活質量[11]。

本研究應用患者圍手術期指標評估患者術后近期療效，結果顯示NOSES組手術時間稍長于常規組，術中出血量、胃腸道功能恢復時間、術后疼痛評分、下床活動時間以及住院時間均明顯少于常規組，究其原因可能為：首先，NOSES術式為利用腹腔鏡器械經自然腔道（陰道或直腸）取出標本、腹壁無輔助切口的微創操作手術，該手術直接將直腸腫瘤標本從患者肛門拖出，無需在腹部切口取出腫瘤，因此手術創傷小，出血量少，明顯縮短了患者術后恢復時間，減輕了患者痛苦；術后快速恢復腸胃功能，術后疼痛緩解與腸胃功能快速恢復在一定程度上可以有效縮短患者下床活動時間與住院時間[12,13]。

雖然經肛門取出病灶標本可能會使括約肌功能損傷，導致患者術后排便排尿功能受損，但是本研究發現，術后4周NOSES組與常規組患者排尿與排便情況無顯著差異，這可能與術前充分了解患者情況選擇合適的手術方式，術中充分擴展肛門括約肌，減輕對括約肌損傷有關[14.15]。同時，NOSES組患者并發癥發生率低于常規組患者，但是未發現統計學差異，表明NOSES不會增加患者術后并發癥，其安全性與常規腹腔鏡手術相當[16]。對于遠期療效，雖然NOSES組患者術后1年遠處轉移率、局部復發率低于常規組，生存率高于常規組，然而也未發現統計學差異，提示兩組患者遠期療效相近。

綜上所述，結直腸癌患者應用NOSES治療遠期療效、安全性以及對患者排便與排尿功能影響與常規腹腔鏡手術差異不大，但其近期療效優于常規腹腔鏡手術。