AMI 患者PCI 術后再發的危險因素分析

張偉娟

（新鄉市第一人民醫院心內科，河南 新鄉 453000）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）是臨床常見心臟急性事件，主要以劇烈而持久的胸骨后疼痛，經休息或硝酸酯類藥物無法完全緩解為常見臨床表現，該病多因冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂致血小板聚集成血栓堵塞冠狀動脈而引起心肌細胞持續缺血、缺氧壞死[1]。隨著經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）技術的發展，初發AMI患者的病死率明顯下降，相較于溶栓治療PCI技術在降低病死率、減少術后并發癥方面有明顯的優勢，但該術后再發性急性心肌梗死的發病率仍較高，尤其是在初梗后1年以內的患者[2]。因此本研究旨在通過探討AMI患者PCI術后再發的危險因素，并對其觀察要點進行分析，以期為AMI患者PCI術后再發的防治提供參考依據。

分析表9可得，在對多樣性指標間的內生性問題進行分析時，進口中間產品多樣性指標的系數值不斷提升，說明進口中間產品多樣性對創新能力具有促進效應，但是最終結果卻未產生明顯的波動，說明該模型的結果具有較高的穩定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2019年3月在我院接受PCI治療的185例AMI患者進行研究。

納入標準：①符合符合《急性心肌梗死中西醫結合診療專家共識》[3]的相關診斷并經冠狀動脈造影檢查證實；②發病6 h內就診；③PCI手術成功并置入支架；④冠狀動脈造影檢查顯示至少有1支血管狹窄在70%及以上；⑤患者或其家屬已獲知情同意。排除標準：①損傷性心肌梗死的患者；②術后隨訪不足12個月的患者；③有心臟手術史的患者；④合并其他臟器器質性病變者；⑤神志不清，無法進行正常交流者；⑥合并感染、惡性腫瘤者。

李舍，魯迅文學院第二十一屆高研班學員，著有散文集《舍檐低語》，小說集《舍園夜斟》，曾獲全國煤礦文學烏金獎、孟子文學獎等。

1.2 方法

1.2.2 資料收集

本研究185例患者中共30例（16.22%）患者出現術后再發，單因素分析結果顯示：AMI患者年齡、BMI、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、病變支數、術前Killip分級、術前LVEF、服藥依從性、支架直徑、支架長度及支架數量為PCI術后再發的影響因素（P<0.05），見表1。

將單因素分析中具有顯著性差異的因素按表2進行賦值后采用似然比前進法篩選變量，行多因素非條件Logistic回歸分析，結果顯示年齡、BMI、有糖尿病史、多支病變、術前Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、支架長度及支架數量為AMI患者PCI術后再發的危險因素，服藥依從性及支架直徑為保護因素 （P<0.05），見表3。

1.2.1 術后治療方法及隨訪

收集患者性別、年齡、體質指數（Body mass index，BMI）、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、梗死血管類型、病變支數、術后冠狀動脈血流分級（Thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）、術前左心射血分數（Las virgenes educational foundation，LVEF）、術前Killip分級、服藥依從性、支架直徑、支架長度、支架數量。各指標定義如下：①吸煙指每日吸煙超過5支且持續超過1年[4]。②飲酒指每周飲白酒在100 ml及以上或啤酒1000 ml及以上且持續超過1年。③病變支指冠狀動脈直徑狹窄50%及以上為病變支[5]。④服藥依從性：采用服藥依從性自我效能量表[6]對患者進行測評，該量表共26個條目，每個條目1~3分，總表得分26~78分，得分越高依從性越好。⑤支架直徑=狹窄支架直徑或串聯支架每個直徑之和/個數[7]。⑥支架長度=狹窄血管串聯支架或單個支架的長度，若患者有多處狹窄則將其長度相加[8]。

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以例或率（n（%）)）表示，采用X2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，均以P<0.05為差異有統計學意義。

1.3 統計學方法

By adopting the method of density matrix, linear IOACs α(1)(ω), and the third-order nonlinear IOACs α(3)(I, ω) can be given as follows[14, 15, 18, 19]:

2 結果

2.1 AMI患者PCI術后再發單因素分析

所有患者在接受PCI手術治療，將靶血管殘余狹窄部分<30%作為支架成功置入的標準，術后均常規給予阿司匹林腸溶片（由上海信宜藥廠有限公司生產，批準文號：國藥準字H31022423，規格100 mg·片-1）100 mg 及氯吡格雷片（由AstraZeneca AB公司生產，批準文號：國藥準字J20130020，規格：75 mg·片-1）75 mg口服。術后12個月要求患者每月進行復診，未復診者則進行電話隨訪，根據術后有無再發心肌梗死將患者分為再發組與未再發組。

2.2 AMI患者PCI術后再發多因素分析

水合物的生成速率R(Rate)表示反應釜內甲烷水合物生成的快慢程度，可以用單位時間內甲烷的消耗量表征，見式(2)。

表1 AMI 患者PCI 術后再發單因素分析

表2 各因素賦值情況

3 討論

AMI為冠心病中最嚴重的類型，該病的病理改變主要是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上血管內膜斑塊破裂激發血栓形成而引起血管急性閉塞，進而導致心肌壞死，因此對于該病的治療關鍵是迅速開通閉塞血管[9]。PCI可通過心導管技術疏通狹窄、閉塞的冠狀動脈管腔而改善心肌灌注量，該技術相對于傳統的溶栓治療有明顯的優勢，但PCI術后有不少患者出現再發梗死。調查數據顯示PCI術后1年的再發率較高，因此本研究選擇1年為隨訪的時間節點，本研究185例患者中共30例（16.22%）患者出現術后再發，略高于其他地區的11.21%，可能與本研究患者年齡普遍高于Gerd的研究有關[10]。本研究多因素分析結果也顯示年齡為PCI術后早發的危險因素，可能手術對機體造成的損傷較大，年齡較大的患者手術耐受力較低，恢復速度不及青年人，加上老年人多伴有糖尿病等基礎病，而長期高血糖可致患者出現血管內皮損傷[11]。血管內皮損傷為PCI術后再狹窄的始動因素，可引起平滑肌向內膜增殖、遷移增加而出現嚴重的內膜增生，導致術后再狹窄，另外內皮損傷還可引起內皮素、一氧化氮、前列環素等因子釋放而使機體血流切應力改變，出現血小板黏附、凝血、纖溶等調節失調最終引起再狹窄。

表3 AMI 患者PCI 術后再發多因素分析

本研究在單因素基礎上多因素回歸分析結果顯示：年齡、BMI、有糖尿病史、多支病變、術前Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、支架長度及支架數量為AMI患者PCI術后再發的危險因素，服藥依從性及支架直徑為保護因素。具體分析如下：①BMI方面：

BMI越高，周圍脂肪堆積也相應越多使患者血液中的游離脂肪酸水平升高，BMI較高者血脂水平長期較高，富含甘油三酯的LDL-C中的小而致密的顆粒有直接引起動脈粥樣硬化的作用而增加患者術后再發風險[12]。②PCI術通常只能解決犯罪血管的狹窄問題，甚至僅是犯罪血管的梗死部位，對于其他血管及病變部位并未起到實質性的治療，對于多支病變者而言，PCI術僅可解決危及患者生命的梗死，對于其他狹窄血管并未進行治療，因此仍存在較大的潛在風險[13]。③Killip為目前臨床上常用的心功能分級標準，其等級越高提示患者心功能越差，Killip分級Ⅱ～Ⅳ級者術前患者冠狀動脈已出現嚴重的堵塞，血管壁可能出現嚴重的損傷，在PCI術后置入支架可能不充分而致支架內部出現血栓形成的幾率上升進而增加術后再發心肌梗死的風險。④關于支架長度、個數及直徑對PCI術后再發的影響可能與術中支架置入越多、長度越長、手術操作也相應更為復雜，支架的銜接處、重疊處及串聯桿相應增加，從而導致術后再發的風險增加。另外支架長度越長意味著支架跨越的血管分支也相應增加，容易導致小血管或分支血管受累而影響其血供，對心肌造成損傷[14]。同時本研究發現支架直徑為PCI術后再發的保護因素，因此在確保解決主要狹窄處開通的前提下選擇大直徑、小長度且盡量不串聯支架可降低術后再發風險。⑤雖然PCI手術可解決患者當前的危機，但對于潛在風險仍需要長期使用抗凝、抗血栓等藥物以降低支架內血栓的發生風險，穩定患者病情。目前國內外相關指南均加以PCI術后患者應持續服用抗凝藥物至少1年，但因患者重視程度不夠、經濟水平不足等原因導致PCI術后患者服藥時間、劑量不足的情況仍時有發生，服藥依從性低可導致支架內血栓等事件的發生率明顯上升[15]。

綜上所述，年齡、BMI、有糖尿病史、多支病變、術前Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、支架長度及支架數量為AMI患者PCI術后再發的危險因素，服藥依從性及支架直徑為保護因素，臨床上應結合上述影響因素對于老年患者，尤其是肥胖、合并有糖尿病、病情較為嚴重者應要求患者定期復診，加強對血糖的檢測，同時指導患者進行必要的運動訓練及飲食控制以降低體重，增強心肺功能，降低復發的風險。另外還應加強對患者進行定時、定量服藥重要性的宣傳，避免因服藥依從性差而引起的PCI術后再發。對于病情嚴重，心功能較差者則在術后應考慮增加強心藥物以穩定患者心功能。