改良式正念減壓法對頭頸部鱗癌放療患者自我效能和正念水平的影響

曾娟，張芹，徐惠麗

（華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院 腫瘤科，湖北 武漢430014）

頭頸部鱗狀細胞癌 （head and neck squamous cell carcinoma, HNSCC）作為全球第六大常見的惡性腫瘤，每年新發病例超過50 萬，嚴重威脅人類健康[1]。由于病理類型的特殊性， 放療在頭頸部鱗狀細胞癌的全程管理中扮演著舉足輕重的作用[2]。 無論是對于早期還是晚期頭頸部鱗狀細胞癌， 局部放療均可顯著改善患者的臨床療效，延長其生存期[1-3]。 然而，患者在接受放療的過程中常會出現一些嚴重的不良反應，包括疼痛、口腔黏膜炎、口干（口腔干燥癥）及吞咽困難等， 嚴重影響患者的治療依從性及治療意愿[2]。 加之癌癥本身帶來的恐懼，使得患者在治療過程中普遍存在焦慮情緒，影響臨床治療效果。 因此，護理人員對患者的心理干預在臨床治療工作中顯得尤為重要。 正念減壓法 （mindfulness-based stress reduction, MBSR）作為一種以“正念冥想”為基礎，以“有意識地覺察”、“注意當下”、“不做評價”為核心思想的情緒和壓力管理方法， 可協助患者調節情緒和心理狀態， 以更好地應對疾病所帶來的心理負擔[4-5]。自我效能感是個體對自身完成既定行為目標所需行為過程的組織與執行能力的信念或者判斷[6]，而正念水平高的患者，具有良好的自我行為調節方式，對當下時刻發生的事情有較高的感知能力[7]。 既往研究表明， 正念減壓法可提高腫瘤患者的自我效能感和正念水平，從而增強患者對情緒的自我管理能力，積極配合臨床診療[8-9]。 本研究在參閱大量國內外文獻的基礎上， 結合頭頸部鱗狀細胞癌放療患者的具體情況， 編制了適合于頭頸部鱗狀細胞癌放療患者的改良式正念減壓法， 并探討其對患者自我效能和正念水平的影響。

1 研究對象

選取2019 年1—10 月在本中心收治的接受單純放療的早期首診頭頸部鱗狀細胞癌患者共91 例。納入標準：（1）經病理診斷為鱗狀細胞癌；（2）年齡18～70 歲；（3）未合并其他器官、系統嚴重并發癥者；（4）患者預計生存期>3 個月；（5）精神、認知功能正常；（6）患者及家屬均知情同意并自愿參加本研究。排除標準： （1）曾接受過其他任何形式的抗腫瘤治療；（2）正在接受其他方式的心理治療；（3）中途要求退出者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（n=46）和對照組（n=45），其中，觀察組患者安排在護士站左區病房， 對照組患者及未加入研究的患者安排在護士站右區病房。 本研究獲得武漢市中心醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

2 研究方法

2.1 干預方法

2.1.1 對照組 對照組患者給予常規心理護理，具體包括：（1）向患者介紹疾病和放療相關知識，讓患者對疾病和放療有所了解。 （2） 為患者創建一個舒適、安靜的治療環境，在病區設立圖書角，為患者提供休息的區域，夜間為需要眼罩、耳塞的患者提供眼罩和耳塞。（3）責任護士在患者治療過程中主動與其溝通，通過詢問患者的感受，鼓勵其說出自己的想法，全身心傾聽患者的需求，了解患者在不同階段的需求，并最大程度滿足患者需要，認同患者等感受，用語言反饋，適時加入一些聽清楚的短語，運用積極關注，語言安慰，給予關懷，能讓患者真切感受到護士的關心和愛護，對患者的任何談話內容不評價和不指責，不表現出驚訝、厭惡、奇怪、激動或氣憤，而是給予無條件的尊重和理解。

2.1.2 觀察組 患者采用常規心理護理+改良式正念減壓法。在本研究中，研究者參考了劉婷的訓練模式[8]，同時參考了Pollard 等的研究[10]，并結合頭頸部鱗狀細胞癌的特殊性對劉婷等報道的正念減壓法進行了修改， 制定了適合頭頸部鱗狀細胞癌患者的改良式正念減壓法。在初步修改完成后，進一步向華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理專家進行了咨詢，并根據她的建議進一步完善。 具體更改如下：（1）將正念訓練的時間調整為30～45 min,以適應正在放療的頭頸部鱗狀細胞癌患者， 讓患者身體能耐受此項訓練， 同時減少患者在訓練時的心理負擔；（2） 考慮到頭頸部鱗狀細胞癌患者接受放療的周期通常為6 周，故將連續8 周的正念訓練改成6 周，以保證患者可以在醫院內完成訓練；（3）將初學者體驗中的葡萄干用水進行替代， 以適應頭頸部鱗狀細胞癌放療患者的口腔黏膜變化。一杯水正念方法：面前放一杯水調整一下呼吸，安靜下來；指導患者從水的來源從水龍頭到工廠追溯到自然水源； 觀察水中的氣泡或水是如何折射光線；再指導患者喝一口水，先讓它停留在舌頭，再慢慢吞咽，感受水從舌頭到食管再到胃的反應；吞咽時感受肌肉的收縮、喉嚨的感覺與聲音；（4）針對由于身體原因無法耐受劇烈瑜伽練習的頭頸部鱗狀細胞癌患者， 如由于進食少可能會攜帶胃管或存在手術傷口的患者， 免去劇烈瑜伽練習，改為由冥想練習代替。所有訓練自患者第1 次入院接受放療的第1 天開始， 根據制定好的改良式正念減壓法標準流程，在研究者的指導下在房間內（單間）進行。 具體具體實施方案見表1。

表1 改良式正念減壓法具體實施方案

2.2 質量控制 為了保證研究的質量，研究者既往已經過正念減壓法培訓學習， 并在指導過程中均采用統一的指導語； 研究者每日進入病房了解患者的正念練習情況，及時督促、指導，并鼓勵家屬做好相關監督、促進工作；此外，建議同一病房參與正念學習及練習的患者間相互督促、提醒及交流。

2.3 評價指標及工具

2.3.1 一般資料 由研究者自行設計， 包括患者姓名、性別、年齡、職業等一般人口學狀況及疾病知曉、疾病分期等。

2.3.2 自我效能量表 又名健康促進策略問卷（Strategies Used by People to Promote Health，SUPPH），由美國Lev 教授于1996 年研制，用于測評癌癥患者自我管理疾病的自信心程度， 分數越高表明個體的自我效能感越強[11]。 上述量表于2011 年由錢會娟等漢化并進行了信效度檢驗[12]，Cronbach α 系數為0.849～0.970，此量表共納入28 個條目，采用Likert 5 級評分法，1～5 分分別表示沒有信心到非常有信心。

2.3.3 正念注意覺知量表（Mindful Attention Awareness Scale，MAAS） 由Brown 和Ryan 教授于2003年研制[13]。 共包含15 個條目，得分范圍為15～90分，其中66～90 分為較好，41～65 分為中等， 低于40分為較差。 2012 年由陳思佚等漢化并進行了信效度檢驗[14]，Cronbach α 系數為0.890，具有良好的信效度。 采用Likert 6 級評分法，各條目反向計分，1～6 分分別代表總是發生～絕不發生，分數越高代表各條目發生頻率越低，個體日常的專注能力和覺知水平越強。

2.4 資料收集 在干預前（干預開始第1 周前）、干預全部結束（干預第6 周后）2 個時間點發放自我效能量表、正念注意覺知量表，在訓練護士的統一指導下，由患者自行選擇填寫。 遇視力狀況不佳、聽力下降或文化程度低的患者， 由護士閱讀問卷內容，患者自主做出選擇后，由護士協助填寫。 問卷當場收回并檢查，若有遺漏項目，請患者當場補齊。

2.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行數據整理及統計分析，計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 2 組患者的一般資料比較 2 組患者在一般人口學狀況及疾病情況方面比較， 差異無統計學意義（均P>0.05），具有可比性。 見表2。

表2 2 組頭頸部鱗狀細胞癌患者一般資料比較

3.2 2 組患者自我效能評分比較 2 組患者在干預前的自我效能評分差異無統計學意義（均P>0.05），在干預6 周末，觀察組評分顯著高于對照組，差異有統計學意義（均P<0.05）。在自我效能量表中，2 組在自我減壓、正性態度維度分差異有統計學意義（均P<0.05），而自我決策維度則無組間差異（均P>0.05）。 見表3。

表3 2 組頭頸部鱗狀細胞癌患者自我效能評分比較（±S，分）

表3 2 組頭頸部鱗狀細胞癌患者自我效能評分比較（±S，分）

項目自我減壓干預前干預6 周末正性態度干預前干預6 周末自我決策干預前干預6 周末自我效能總分干預前干預6 周末對照組（n=45）觀察組（n=46）t P 14.46±3.85 14.93±3.68 14.65±4.12 16.64±3.74 0.227 2.198 0.821 0.031 62.26±16.58 61.93±14.32 55.03±15.71 75.32±13.46 0.012 6.621 0.919<0.001 8.52±3.06 7.81±2.75 8.38±2.96 8.94±2.83 0.222 1.931 0.825 0.057 86.01±22.37 75.36±24.52 85.25±20.12 100.87±13.06 0.170 6.213 0.865<0.001

3.3 2 組患者正念水平評分比較 2 組患者在干預前的正念水平評分差異無統計學意義（P>0.05），干預后觀察組正念水平評分顯著高于對照組（P<0.05）。 見表4。

表4 2 組頭頸部鱗狀細胞癌患者正念評分比較（±S，分）

表4 2 組頭頸部鱗狀細胞癌患者正念評分比較（±S，分）

時間干預前干預后對照組（n=45）54.62±10.24 57.83±10.59觀察組（n=46）53.98±11.13 69.14±9.82 t P 0.285 5.284 0.776<0.001

4 討論

4.1 正念減壓法適用于頭頸部鱗狀細胞癌放療患者 頭頸部鱗狀細胞癌作為人類頭頸部較為常見的惡性腫瘤，放療在其綜合治療中具有重要作用，特別是對于早期患者， 單純的放射治療可達到根治的目的。 然而，確診惡性腫瘤所帶來的心理上的恐懼，加上疼痛、口腔黏膜炎、口干（口腔干燥癥）及吞咽困難等放療不良反應，會影響患者的治療意愿和依從性。正念減壓法是從心理層面對患者進行護理及疏導，對患者進行積極的導向作用， 可以通過讓患者體驗當下自身感受來緩解心理恐懼及機體的不適。 在本研究中， 根據接受放療的頭頸部鱗狀細胞癌患者的特點，對傳統的正念減壓法方法進行了改良，并在護理人員的積極推動下，取得了正向的結果。

4.2 改良式正念減壓法能改善頭頸部鱗狀細胞癌放療患者自我效能及正念水平 正念減壓法原稱為減壓與放松療程 （Stress Reduction and Relaxation Program，SR-RP）， 于1979 年由美國麻省大學醫學中心的喬·卡巴金（Jon Kabat-zinn）教授所創立。 其起源于東方禪宗思想， 立意在輔助而非取代一般的醫療行為， 目的在于教導患者運用自己內在的身心力量， 為自己的身心健康積極地做一些他人無法替代的事，即培育正念[7]。 目前，在國內，正念減壓法已在多個領域中被使用， 在協助人們的情緒調節方面顯示了不錯的效果， 已被研究者用于多種惡性腫瘤患者情緒控制中，如乳腺癌患者、肺癌患者、婦科惡性腫瘤患者[8-9，15-16]。 本研究通過查詢文獻和咨詢專家， 根據接受放療的頭頸部鱗狀細胞癌患者的臨床特點，制定了適合于該診斷的放療患者的改良式正念減壓法，并通過開展單中心、前瞻性的隨機對照研究，驗證了其在改善患者自我效能和正念水平中的應用效果。 結果顯示，改良式正念減壓法可從自我減壓、正性態度2 個維度提高患者的自我效能，也可顯著提升患者的正念水平，從而改善患者面對疾病及放療過程中不良反應的心態及情緒。

然而，在本研究中，改良式正念減壓法沒有明顯改變自我效能水平中的自我決策維度，得分差異無統計學意義。 這可能與我國惡性腫瘤的發病人群有關。當前， 我國惡性腫瘤患者的年齡主要集中在20 世紀五六十年代生人，他們大部分對醫學知識不甚了解，對惡性腫瘤更是有“絕癥”的恐懼認識，鑒于此，家屬考慮到患者的心理承受狀況以及患者勒戒病情后治療意愿改變的情況，往往選擇向患者隱瞞病情病情。 在本研究中，患者完全知曉病情率僅有30.77%，這與劉婷等[8]的研究結果相一致的。 在患者不能完全知曉自己病情的情況下， 患者的自我決策能力明顯受到抑制。 盡管在接受改良式正念減壓法治療后，患者的自我決策評分有所上升，但改變不甚明顯。 目前，對于我國的惡性腫瘤患者，醫生仍然是治療方案的主要決策者，對患者和家屬作出治療選擇具有顯著的引導作用。4.3 本研究的局限與展望 本研究樣本量相對較小，未來仍需開展大樣本、多中心的隨機對照研究去進一步驗證；本研究時間有限，對每例患者跟蹤隨訪時間在1.5 個月左右， 正念減壓法對患者的影響是一個長期的過程， 因此延續護理在正念減壓法的實施過程中顯得尤為重要。在后續的研究中，將繼續進行長時間的跟蹤隨訪，以期為改良式正念減壓法在頭頸部鱗狀細胞癌中的應用提供更扎實的臨床證據。