6例植入連續血流左心室輔助裝置患者的術后護理

翟忠昌，劉玉娥，楊林杰，劉興紅，王慧華，侯凱

（1.長江大學醫學部，湖北 荊州434023；2.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 心臟大血管外科，湖北 武漢430022；3.武漢輕工大學醫學技術與護理學院，湖北 武漢430023）

連續血流左心室輔助裝置是利用泵血裝置驅動左心室血液流入主動脈，可部分或完全替代心臟泵血功能，維持血液循環[1]。 對于心力衰竭的患者，植入連續血流左心室輔助裝置被認為是減輕癥狀負擔， 增加功能狀態并改善生活質量的有效療法，通常用于移植的橋梁；但不適合心臟移植的終末期患者，植入該裝置是最佳治療方案，直至死亡[2]。 隨著心力衰竭患者的逐年增加，近十年其植入人數顯著增加[3]，但在我國該技術尚處在臨床試驗階段，鮮有相關護理報道。 我科作為國內3 家機構的試點之一，2018 年10 月—2020 年1 月共開展6 例此類手術， 經過精心的治療和護理，5 例患者康復出院，持續隨訪生存質量良好，1 例患者因術后低心排、感染性休克于術后17 d 死亡。 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6 例患者，其中男3 例，體質量分別為106、105、103 kg；女3 例，體質量分別為46、62、55 kg。 年齡18～38 個月，中位數35 個月；術前左心室射血分數19%～30%（中位數21%）；術前肺動脈平均壓28～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。6 例患者均診斷為終末期心力衰竭、擴張型心肌病、心功能Ⅳ級（NHYA 分級），短時間內保守治療效果不佳，其中3 例男性患者體質量過大， 匹配移植供體十分困難；3 例女性患者群體反應性抗體均大于80%，心臟移植術后極易發生排斥反應。 主治醫生與6 例患者溝通后均表示接受植入連續血流左心室輔助裝置。

1.2 手術方法 6 例患者均在低溫麻醉下胸骨正中切口20 cm； 患者全身肝素化體外循環建立后阻斷主動脈， 經主動脈根部灌4∶1 冷血停跳液使心臟停跳后行連續血流左心室輔助裝置植入術。術畢，輔助裝置開始運轉，根據漂浮導管結果校正流量，根據食道超聲結果校正轉速。 手術時長338～435 min。

1.3 結果 本組6 例患者均手術成功返回監護室，術后機械輔助通氣20～412 h；術后在院時間17～125 d；5 例患者出院后3 個月復查超聲左心室射血分數58%～68%。

2 護理

2.1 循環系統的監測和護理

2.1.1 預防右心衰竭 連續血流左心室輔助裝置植入患者體內后，左心室只需部分做功甚至不做功，此時右心的負荷很重，需嚴密監測右心功能，保障患者右心功能良好。術后早期嚴格控制出入量，做到量出為入，嚴密監測患者中心靜脈壓和尿量，中心靜脈壓維持在5～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；維持患者尿量在1.5～2.0 mL/（h·kg）。 其中5 例患者術后尿量偏少，遵醫囑予呋塞米10 mg 靜推3 次/d 后，尿量正常；1 例術中無尿立即行床旁腎臟替代治療于術后7 d腎功能恢復。 肺動脈高壓易導致患者植入術后發生急性右心衰竭。 本組患者術前均有中至重度肺動脈高壓，術后立即予以一氧化氮吸入、前列地爾注射液持續泵入，通過漂浮導管嚴密監測患者肺動脈壓及肺動脈楔壓的實時變化，6 例患者術后肺動脈收縮壓控制在17～25 mmHg。

2.1.2 血壓管理 連續血流左心室輔助裝置植入后患者平均動脈壓需維持在80～85 mmHg， 血壓高可能導致受者血栓形成，胃腸道出血或腦卒中，危及患者生命[4]。術后持續有創動脈監測。本組患者術后血壓偏低，波動在53～65 mmHg，予以多巴胺、去甲腎上腺素泵入維持血壓， 循環穩定后患者血壓逐漸上升，待血壓升至目標值逐漸減正性肌力藥物泵入速度并加用硝酸甘油和硝普鈉降血壓。 5 例患者術后心功能恢復，術后1 月后平均動脈壓在95～105 mmHg，遵囑予口服降壓藥后血壓維持在目標值。

2.1.3 關注心律失常 心律失常是連續血流左心室輔助裝置術后最常見的并發癥之一， 可能與術后體內有金屬異物刺激心肌有關[5]。 術后嚴密監測心律變化，及時關注電解質，每天行床邊心電圖檢查。 本組患者術后早期均出現心律失常， 其中以室性早搏和室性二聯律多見， 遵囑予利多卡因靜推和可達龍泵入后緩解。

2.2 抗凝管理 裝置植入患者體內后有金屬異物需要抗凝治療，以預防血栓栓塞事件。同時抗凝和抗血小板治療的強度必須平衡患者的出血和血栓形成風險。 待術后病情平穩，引流量每日減少至50 mL 時開始使用肝素抗凝，并維持全血激活時間在160～180 s，肝素使用后若引流量無明顯增加趨勢時序貫華法林口服，術后第3-第5 天開始，1 次/d，每次3 mg。每日監測國際標準化比值 （International Normalized Ratio，INR），達到2.0～3.0 后停用肝素。抗凝期間，責任護士每班觀察患者有無牙齦、皮膚、黏膜、黑便及月經量過多等出血傾向。 1 例患者住院期間出現大便正常但潛血陽性，考慮消化道少量出血，基于INR在目標值范圍內， 遵醫囑繼續抗凝治療并加用奧美拉唑抑制胃酸分泌。 每班護士嚴密觀察該患者的血壓及脈搏，有無腹痛、乏力以及大便顏色、性狀等，發現出血或潛在出血癥狀時及時匯報醫生處理， 該患者在調整抗凝劑量、禁食、抑制胃酸分泌等處理后多次復查大便潛血為陰性。 華法林是維生素K 拮抗劑，受飲食影響。 護士予加強健康教育：服藥期間減少食用菠菜、番茄、豬肝等富含維生素的食物。 華法林與部分藥物存在協同或拮抗作用， 增加或減弱抗凝效果，指導患者遵醫囑用藥，不得擅自改變抗凝劑量。每班嚴密觀察患者有無意識障礙、昏迷等腦卒中的表現， 本組1 例患者術后并發一過性意識喪失，約2 s 后自行轉歸，請神經內科會診輔以CT 檢查排除腦卒中考慮體位突然改變所致。

2.3 經皮泵纜線的護理 經皮泵纜線是連接患者體內血泵和體外控制器的一根不可單獨更換的電纜線，固定在鎖骨中線與臍水平線的交界處。保持泵纜出口皮膚及傷口干燥， 無感染和泵纜穩固不牽拉傷口是保證體內血泵正常運行的關鍵[6]。 措施如下：（1）泵纜線出口處傷口的護理：保持傷口周圍皮膚清潔干燥，每日觀察傷口有無出血、滲液、紅腫等并發癥，消毒后更換無菌敷料，拍照存檔并記錄。（2）泵纜線的固定及維護： 本組患者使用國內2 家公司的不同產品， 泵纜線體外長度約0.5～1.5 m。 術后2～3 d待患者在床上或下床活動時用思樂扣將泵纜線固定在合理位置， 以保證患者泵纜線出口處傷口及周圍皮膚不受牽拉和穩固為前提。 泵纜較短產品只固定在患者腹前， 泵纜較長時從背后穿過， 以傷口為中心，將泵纜順時針環繞患者腹部一周呈“J”型擺放，擺放好后用思樂扣以固定豬尾巴導管的方式固定泵纜線， 同時背后用外置帶包裹固定避免背后皮膚壓力性損傷。3 例女性患者皮下脂肪較少，每班觀察皮膚受壓情況，未發生皮膚問題。指導患者避免尖銳物品、火種、高熱物品碰觸泵纜線，以免造成泵纜線損害危及生命。

2.4 體外控制器的自我管理 體外控制器是調節和反饋體內血泵運行情況的控制設備， 可保證體內血泵的正常運行，維持生命安全。術后指導患者及家屬學會控制器的使用及報警處理、 電池更換等簡單操作。住院期間，責任護士向患者及家屬解釋控制器與血泵的工作原理， 指導患者及家屬知曉報警狀態并正確及時處理， 如電池欄顏色由綠色變為紅色表示電量小于10%需及時更換電池； 電源切斷是血泵停止運行的最大風險因素， 需向患者及家屬演示電池的更換手法。 告知患者兩款設備均可同時容納2塊電池且互不影響且可做到無縫切換， 最大程度保證了控制器的運行安全，不必過于擔心。指導患者洗浴時只可擦拭或淋浴身體且必須要用專用透明防水敷貼完全覆蓋泵纜處傷口和防水罩罩住控制器以免傷口感染和控制器損壞。 指導患者及家屬每日檢查控制器的各項參數如血液泵轉數、流量、控制器的耗電量等并準確填寫檢查記錄本。 患者及家屬對控制器的使用及報警處理、電池更換、維護必須在出院前考核通過才能出院， 本組出院患者及家屬出院前均通過了專業考核。

2.5 心臟康復運動訓練 連續血流左心室輔助裝置植入后，患者機體功能能力得到改善，但長期輔助治療的患者機體功能仍下降。 運動訓練可改善心衰患者的功能能力和生活質量，并可為接受輔助裝置治療的患者帶來更多益處[7]。 本組有3 例患者術前體質量均在100 kg 以上，積極康復訓練，體質量合理減負，對患者減少心肌耗氧量，增加患者耐力，穩定體內血泵流量具有很大幫助。 術后待生命體征穩定后聯合康復科醫師為患者制定康復訓練計劃。 基本流程如下：（1）耐力訓練。 早期臥床時指導患者練習腹式呼吸，協助患者被動運動，幫助患者變換體位、翻身等，幫助其活動上下肢；生命體征穩定后先床邊靜坐逐漸過渡至下床、室內行走、病房走廊行走、上下樓梯，視患者活動情況逐漸增加耐力訓練強度。 （2）抗阻訓練。 血流動力學穩定后指導患者主動勾腳背、高抬腿，逐漸過渡至踏車、彈力帶等抗阻運動。 根據目標心率=（220-年齡-靜息心率）×55%+靜息心率調整踏車等抗阻訓練的強度。 每次踏車運動前先進行5 min 深蹲抬起熱身訓練，每周2 次，每次15 min。 （3）自由練習。 指導患者在無醫護人員在場時仍需進行無危險的自由練習，包括深呼吸、高抬腿、散步、蹲下起立等簡單操作，提高患者自身的平衡性和協調性。 患者進行運動康復訓練時若心率超過目標心率，收縮血壓突然增高＞35 mmHg 或降低＞15 mmHg，或者出現呼吸困難、大汗、胸悶等異常癥狀立即停止訓練并更改訓練計劃。 5 例患者住院期間均接受了不同強度的運動訓練，出院時左心室射血分數、6 min 步行試驗等指標較訓練前有大幅提升，其中2 例患者術前無法行走，出院時6 min 步行試驗可達500 m，3 例超重患者體質量下降均超過20 kg。 隨訪5 例患者出院后仍堅持運動康復訓練，自訴訓練過程中未出現不適情況。

2.6 鎮痛鎮靜的護理 重癥監護室內予以適當的鎮痛、鎮靜護理可以緩解患者的焦慮、恐懼、疼痛等不適，降低患者譫妄的發生率[8]。 患者的躁動和不配合會導致血泵的不穩定，影響血泵性能，嚴重者會導致經皮泵纜線脫出，危及患者生命；同時也會增加住院時間、感染的概率和護理工作量。本組患者術后均出現不同程度的焦慮、 恐懼和傷口疼痛， 均使用Ramsay 鎮靜鎮痛評分表對本組患者進行鎮靜評估，其中2～4 分為鎮靜滿意，5～6 分為鎮靜過度[9]。 管床護士每班評估2 次患者鎮靜情況，若有侵入性操作或使用鎮靜藥后再次評估，使Ramsay 評分維持在2～4 分，保證患者處于舒適狀態，利于臨床工作開展及患者恢復。 本組1 例患者在監護室期間出現譫妄狀態，Ramsay 評分為1 分，予以保護性約束及鹽酸右美托咪定和咪達唑侖小劑量持續泵入，2 d 后好轉。 夜間時為降低睡眠剝奪發生率，本組患者均預防性應用小劑量鹽酸右美托咪定保證睡眠。 本組患者未發生鎮靜過度的狀況。