神經性厭食癥患者體育活動干預效果的系統(tǒng)評價

張慶玲，佘兮，董蕾，褚玲玲，許汝福

（陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，重慶400037）

神經性厭食癥是最危險的進食障礙[1]，主要影響青少年和年輕成年人[2]，有些神經性厭食癥患者甚至出現(xiàn)心率慢、血壓低、骨密度降低等，是死亡率最高的精神疾病[3-4]。神經性厭食癥還和嚴重的社會心理功能障礙相關并常與強迫、焦慮和抑郁等精神疾病共病[5]。嚴重的營養(yǎng)不良和體質量減輕是神經性厭食癥的核心癥狀[6]，部分患者有過度的體育運動，在臨床情景中， 通常會限制神經性厭食癥患者進行體育鍛煉，有些患者甚至被要求嚴格臥床休息。 然而,有研究報告：在對神經性厭食癥患者進行再喂養(yǎng)期間,適度的體育活動是安全的，并且有益于恢復身體成分、保持骨密度和情緒管理[7]。目前，業(yè)界對神經性厭食癥患者是否應該進行體育活動存在爭議。針對此問題國內未見系統(tǒng)評價文獻報道，國外的系統(tǒng)評價文獻也極少[8－9]，且納入研究包括了隨機對照試驗和非隨機對照試驗，未對納入文獻的質量進行評價。 因此，本研究納入對神經性厭食癥患者進行體育活動干預的隨機對照試驗研究進行系統(tǒng)評價，探討體育活動對神經性厭食癥患者的作用，旨在為臨床治療和護理提供實證依據。 本研究根據系統(tǒng)評價和Meta 分析的首選報告項目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）指南進行報告[10]。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，檢索日期從建庫至2018 年12 月。使用英文檢索詞：“anorexia/ anorexic” 和 “exercise /physical activity/ physical exertion /physical fitness / physical therapy/movement/sports” 檢索了EMBASE、PubMed,Medline、CINAHL、BIOSIS Previews、Cochrane Library；使用中文檢索詞“神經性厭食/厭食癥”和“體育運動/體育鍛煉”檢索了中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據庫、中國知網、萬方數(shù)據庫、維普數(shù)據庫。 以PubMed 數(shù)據庫為例：#1 anorexia OR anorexic；#2 exercise OR physical activity OR physical exertion OR physical fitness OR physical therapy OR movement OR sports；#3 RCT OR random controlled trials;#4 #1 AND #2 AND #3。同時手工檢索相關論文的參考文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：研究設計為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）研究；研究對象為年齡在12 歲以上且診斷為神經性厭食癥患者；干預組給予常規(guī)護理和一定量的體力活動，對照組給予常規(guī)護理；主要結果指標包括體質量增量、體質量指數(shù)（body mass index，BMI），次要結果指標包括體脂百分率、肌力、生活質量、生命體征恢復正常時間。排除標準：非中、英文文獻;內容或數(shù)據重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻偏倚風險評估與結局指標證據質量等級評價 納入文獻質量采用Cochrane 偏倚風險工具[11]進行評估。偏倚風險評估包括7 個條目：隨機序列生成、分配隱藏、參與者盲法、結果評估者盲法、結果數(shù)據完整性、選擇性結果報告及其他偏倚來源。每一個條目的偏倚風險可為高或不清楚或低。 本研究的結局指標證據質量使用推薦分級的評價、 制定與評估(Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation，GRADE）方法進行評估[12]。 結局指標的證據質量分為高、中、低、極低4 級，構建GRADE證據質量概要表。上述評估由2 名研究者獨立進行，如遇分歧，協(xié)商解決，如仍不能達成一致，則征求第3 名研究者的意見。

1.4 文獻資料提取 2 名研究者獨立閱讀文獻及摘要， 對最終納入文獻有異議時請第3 名研究者進行商議決定。 提取數(shù)據包括研究發(fā)表年度、第一作者姓名、研究所在國家、樣本數(shù)量、干預方式和時間、結局指標。

1.5 統(tǒng)計學方法 研究的特征采用描述統(tǒng)計，體育活動對神經性厭食癥患者人體測量指標的干預效果采用Meta 分析。 體質量、BMI 和體脂百分率的基線平均變化作為連續(xù)變量，以95%置信區(qū)間（CI）的均值差（MD）表示。所有Meta 分析均使用Review Manager Version 5.3 進行。 采用χ2檢驗和I2統(tǒng)計量檢測研究結果間的異質性[13-14]，P<0.1 或I2>50%表示顯著的異質性， 合并效應量采用隨機效應模型進行Meta 分析；無顯著異質性則采用固定效應模型進行分析。

2 結果

2.1 檢索結果及納入文獻基本特征 最初的電子數(shù)據庫檢索獲得7 304 篇文獻， 通過對參考文獻列表進行人工檢索，獲得4 篇文獻。 根據文獻類型、標題、 摘要或去除重復文獻和全文閱讀進行進一步篩選后，納入7 個隨機對照試驗進行Meta 分析和系統(tǒng)評價。文獻篩選流程圖如圖1 所示，納入的7 項研究基本特征見表1。7 項研究發(fā)表于2000—2017 年，干預時間從9 d 至12 周不等[15-21]。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究基本資料

2.2 文獻偏倚風險評估與結局指標證據質量等級評價

2.2.1 納入文獻偏倚風險評估結果 對7 項納入研究的7 個條目的偏倚風險進行了評估，2 名研究者評估的一致性達到了93.88%。 與第3 名研究者討論后，就分歧達成了共識，納入文獻偏倚風險評估結果見表2。

表2 納入研究文獻偏倚風險評估

2.2.2 結局指標證據質量等級評估 對體質量增量、 體質量指數(shù)和體脂百分率3 個結局指標使用GRADE 方法進行評估[12]：體質量指數(shù)和體脂百分率證據質量為中等，體質量增量證據質量較低。證據質量為中低等級的主要原因是樣本量太小， 有的研究存在較大的偏倚風險， 結局指標證據質量詳細情況見表3。

表3 結局指標證據質量等級評估

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 體質量增量 3 篇文獻就體育活動對神經性厭食癥患者體質量增減的影響進行了對比研究，研究之間存在異質性（P=0.12，I2=53%），對研究進行敏感性分析,發(fā)現(xiàn)異質性來源是Martin 等的研究，刪除此研究，異質性消失（P=0.31，I2=2%）。 原因可能為該研究2 組的患者體質量增加明顯大于其他研究患者，引起了較大的臨床異質性。采用隨機效應模型進行Meta 分析, 結果顯示體育活動干預組與對照組體質量增量差異無統(tǒng)計學意義[MD=0.05，95%CI（-1.41，1.51），P=0.94]，見圖2。

圖2 體育活動對體質量增量的影響

2.3.2 體質量指數(shù) 3 篇文獻就體育活動對神經性厭食癥患者體質量指數(shù)的影響進行了對比研究，各研究之間無統(tǒng)計學異質性（P=0.88，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta 分析，結果顯示體育活動組與對照組體質量指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.40，95%CI（-1.23，0.42），P=0.34]，見圖3。

圖3 體育活動對體質指數(shù)的影響

2.3.3 體脂百分率 2 篇文獻就體育活動對神經性厭食癥患者體脂百分率的影響進行了對比研究，2項研究之間不存在異質性（P=0.55，I2=0%），采用固定效應模型進行Meta 分析， 結果顯示干預組與對照組體脂率差異無統(tǒng)計學意義[MD=-0.62，95%CI（-2.60，1.37），P=0.54]，見圖4。

圖4 體育活動對體脂百分率的影響

2.3.4 肌肉力量 2 篇文獻就阻力運動訓練對腿部肌肉力量和敏捷性的影響進行了研究。 研究結果表明，干預后肌力和敏感性均優(yōu)于干預前，差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.009 和P=0.030）。

2.3.5 生活質量和生命體征 1 篇文獻就體育活動對生活質量的影響進行了對比研究，1 篇對生命征的影響進行了研究。研究結果表明，干預后生活質量有提高，但差異沒有統(tǒng)計學意義（P=0.070），干預后生命體征恢復到穩(wěn)定的時間顯著減少， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P=0.049）。

3 討論

3.1 體育活動對神經性厭食癥患者體質量增量和體質量指數(shù)的影響 研究報道過度運動在神經性厭食癥的發(fā)病機制和進行性體質量減輕中起著重要作用[22]，營養(yǎng)不良和體質量減輕是神經性厭食癥患者的核心癥狀。體質量，更準確地說，BMI 是反映一個人是否健康的重要指標。 基于此，因為擔心體力活動會使本已很低的體質量變得更低從而使患者健康狀況進一步惡化， 大多數(shù)醫(yī)生不愿給患者開運動處方。 但Kostrzewa 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，在治療過程中，以前屬于高強度體力活動組的患者總活動量降低， 而低強度體力活動組患者總活動量平均略有增加。 從這個角度看， 醫(yī)生擔心的是神經性厭食癥患者在治療期間是否進行了適量的鍛煉而不是過度的鍛煉。 也有研究表明：與不運動者相比，運動（有氧運動、力量訓練或瑜伽）者體質量增加[24-25]。 本研究Meta 分析表明，攝入充足食物并進行適當?shù)捏w育活動的神經性厭食癥患者體質量、BMI 與對照組相比并沒有顯著降低。事實上，對于神經性厭食癥患者，無論他們是否運動，充足的食物攝入至關重要。 納入的7 項研究中，5 項提到了熱量攝入，其中2 個干預組由于在力量訓練期間需要額外的能量消耗，每天經胃腸道補充150 kCal的高蛋白奶昔。 另1 項研究提到患者每天攝入的食物熱量在1 800～2 500 kCal（1 kCal=4.186 kJ）[17]。 因此，在保證攝入足夠食物的情況下，神經性厭食癥患者進行適度運動不會導致體質量和BMI 下降。

3.2 體育活動對神經性厭食癥患者體脂百分率、骨骼肌系統(tǒng)的影響 與其他進食障礙相比， 神經性厭食癥患者的體脂百分率通常較低， 過低的體脂百分率嚴重危害身體健康。 臨床醫(yī)生不愿給患者開運動處方的另一原因是擔心體育活動會降低本已較低的體脂百分率。 本研究Meta 分析表明，接受一定量體育活動干預的神經性厭食癥患者的體脂百分率與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。另外，神經性厭食癥患者由于嚴重的營養(yǎng)不良和肌肉力量減弱而易導致肌病[15-16]。 因此，除了需要適當?shù)臓I養(yǎng)外，還需要適當?shù)母深A措施來增強肌肉力量。Chantler 等[19]研究表明，8 周的輕度阻力訓練計劃增加了厭食癥患者的膝關節(jié)和肘關節(jié)的力量。 有研究表明，經過6次最大力量的動態(tài)重復訓練后，坐姿側劃力量明顯改善，但在其它的力量測試中，并沒有發(fā)現(xiàn)低強度到中等強度的力量訓練帶來的實際改善[15]。 在另1 項研究中，經過8 周的高強度阻力訓練后，腿部推舉、臥推和側劃力量與對照組相比有顯著改善，在停止訓練后4 周，效果仍持續(xù)存在。 研究表明長時間臥床休息會導致骨質快速流失[26]，神經性厭食癥患者長時間不運動常導致骨量減少。但是，高有氧運動負荷也可能會降低骨密度[18-19]，加重骨質疏松癥。 因此，神經性厭食癥患者進行適量的體育活動有利于維持正常的骨密度。3.3 體育活動對神經性厭食癥患者生活質量和生命體征恢復時間的影響 運動能加速輸送能量及養(yǎng)分至大腦細胞、加速清除腦內廢物、降低體內壓力激素、釋放內啡肽、提升腦源性神經營養(yǎng)因子水平,使人精神放松，心情愉悅，還能提升免疫力[27]。 研究表明不同鍛煉時間對大學生生活質量有影響，體育鍛煉30 min 以上組生活質量顯著優(yōu)于30 min 以下組[28]。適當?shù)捏w育活動對情緒、抑郁和自尊有積極的影響，有助于治療和預防飲食失調[29]。 有研究表明[22]，雖然可能因為樣本量小的原因無統(tǒng)計學差異， 但進行體育活動干預的神經性厭食癥患者生活質量的各個維度都比基線測量有進一步改善。相反，對照組的生活質量各維度均較基線值有所下降。 規(guī)律的體育活動對預防和治療精神疾病也十分重要[30]。 此外，力量訓練可以改善進行日常生活活動的能力， 從而有助于增強厭食癥患者的整體健康和幸福感[19]。 Martin等研究表明， 對神經性厭食癥患者實行常規(guī)護理加上每天兩個回合跳躍訓練干預， 每回合跳躍訓練包含20 次跳躍，結果與對照組相比，干預組生命體征恢復至穩(wěn)定的時間明顯縮短[21]。

4 本研究局限性及啟示

本研究的主要局限性在于納入的研究文獻較少、樣本量較小，未做發(fā)表偏倚分析。另外，各研究的干預方法和干預持續(xù)時間及觀察時間存在差異，導致研究存在一定異質性， 增加了研究結果的偏倚風險，以致最終合成證據質量等級為中低等。 因此，未來需要進行更大樣本量和更長隨訪時間的進一步隨機對照研究，以得到更高質量的證據。此外，對于神經性厭食癥患者，不能因為擔心降低體質量和體脂百分率就禁止體育運動。為了對神經性厭食癥患者的體育活動進行科學指導，未來的研究還應該探索安全有效的體育活動干預類型、頻率、強度和持續(xù)時間。 當然，一定運動量下的營養(yǎng)需求也值得進一步研究。