重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐

郭漢畫，陳名桂，孔麗麗，張曉璇

（廣州中醫藥大學第二臨床醫學院 重癥醫學科，廣東 廣州510120）

動脈血壓監測是ICU 重癥患者進行血流動力學監測的重要方法之一，既可及時、準確、動態地反映動脈血壓的變化[1]，還可運用于血液標本的采集，從而減輕患者反復穿刺的痛苦，同時減少感染機會，提升護士的工作效率,已廣泛應用于臨床[2]。 但留置動脈測壓導管是一項有創操作，調查發現，院內外大多數醫院動脈測壓導管留置時間長短不一， 需要定期更換，而更換動脈導管，需具備熟練的穿刺技術，甚至需要超聲引導，對穿刺者要求極高；反復穿刺可引起穿刺部位血管血腫、周圍組織損傷，甚至損傷神經，增加患者痛苦及醫療費用[3-4]，因此引起了國內外學者的關注和爭議， 主要的爭議在于定期更換還是按需更換。 《危重癥醫學》及《急危重癥護理學》提出，為防止導管相關性血流感染，動脈導管留置4 d應更換[5-6]。經調查顯示國內醫院多為7 d 定期更換。然而，國內相關指南中明確提出：不必為預防感染而常規更換動脈測壓導管[7]。 2011 年CDC 頒布的《血管內導管相關感染預防指南》中提出，不提倡經常更換動脈測壓管以防止導管相關性感染[8]。 2014 年在悉尼發表關于《動脈導管監測及管理指南》中提到：除非感染跡象明顯、工作效率低下、原因不明的發熱或不再需要動脈導管， 否則在臨床醫生認為必要的特殊情況下，動脈導管可在原位保留7 d 或更長時間[9]。 也有研究表明只要嚴格按照無菌技術留置動脈導管并規范換藥， 患者若無任何可疑臨床癥狀可不定期更換動脈測壓導管[10]。 目前，臨床上動脈測壓導管的留置時間無統一標準， 且缺乏規范的護理常規。 本研究旨在探究動脈測壓導管更換最佳更換策略，為臨床護理工作提供可靠依據，同時提高護士基于證據規范更換動脈導管的依從性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究以我院重癥監護病房為研究場所，共納入52 例留置動脈測壓導管患者。 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）需要留置外周動脈導管且預期留置時間≥7 d 的患者。 （3）患者或家屬知情同意。排除標準：（1）穿刺點或附近皮膚存在感染、外傷；（2）意識不清、躁動等不能自主配合的患者；（3）嚴重凝血功能障礙的患者；（4）中途死亡或轉出的患者。

1.2 方法

1.2.1 基線調查階段

1.2.1.1 確定臨床問題 采用復旦大學循證護理中心的問題開發工具提出問題[11]：動脈測壓導管的留置時間能否延長？ 重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略是什么？ 與臨床護理實踐的差距在哪里？

1.2.1.2 人員構建 本項目團隊共7 人， 分別是指導項目的導師1 人，制定技術路線的護理組長1 人，實施循證質控的護理人員2 人，數據收集、整理及統計分析的3 人。 所有人員均經過循證護理培訓。

1.2.1.3 檢索文獻 檢索的網絡數據庫包括EMbase、UpToDate、PubMed、Cochrane Library、NICE、NGC、醫脈通、中文期刊服務平臺、SinoMed、CNKI 及萬方數據庫。 構建英文檢索策略：(Invasive arterial manometry OR Invasive blood pressure OR radial artery OR Arterial pressure catheter OR vascular access OR blood gasAnalysis OR nosocomial infection OR hospital infection) AND (time OR Replacement)；構建中文檢索策略：（有創動脈測壓or 有創血壓or 橈動脈or 動脈測壓導管or 動脈穿刺or 血氣分析or 導管感染or醫院感染） AND（時間or 更換）。 文獻檢索的網絡數據庫時間限制在建庫至2019 年5 月。檢索到相關文獻共340 篇：中文223 篇，英文117 篇，通過查重，閱讀題目和摘要后篩除掉251 篇，剩余89 篇，再通過閱讀全文，剔除與研究類型不相符，結局指標不清晰，數據處理不完整等低質量文章，最納入3 篇指南[7-9]，2 篇證據總結[12-13]，1 篇隨機對照[10]，其中1 篇證據總結追溯到原始研究， 再納入隨機對照試驗1篇[14]。 由2 名經過系統循證護理培訓的研究人員利用JBI 2014 版證據預分級系統進行證據評價，并根據FAME 屬性[14]，對審查指標進行討論。 最終獲取12 條最佳證據，形成6 條臨床審查標準，見表1。

表1 重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略審查標準

1.2.1.4 資料的收集 （1）查閱床邊護理記錄單、動脈導管維護單: 護士有無每日評估動脈導管穿刺部位，有無每4 d 更換無菌透明敷料，是否常規更換動脈導管，穿刺部位出現感染、滲血、血腫等并發癥時有無更換，審查對象為45 名責任護士（審查標準1、2、4、5）。 （2）現場觀察法：循證小組成員使用自制床邊核查單，現場觀察45 名責任護士每次換藥、采血是否遵循無菌技術原則并詳細記錄 （審查標準3）。（3）查閱病歷、護理記錄單：確定護士每日有無動態評估動脈測壓管留置的必要性， 不必要時是否及時拔除（審查標準6）。

1.2.1.5 實施基線審查 調查2019 年5 月1 日—7 月31 日ICU 重癥患者動脈導管維護現狀。 共納入20例患者為證據應用前， 審查對象為45 名責任護士，資料收集方法：查看病歷、護理文書及審查護士操作規范。

1.2.2 證據融入臨床實踐 包括:（1）根據基線調查結果了解最佳證據的應用與臨床實踐的差距， 即護士對動脈導管6 項審查標準的執行情況。（2）循證團隊運用魚骨圖分析阻礙證據實施可能存在的因素，并構建臨床整改措施。 （3）將最佳證據在臨床中實施，形成重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略。分析證據運用不足的原因， 主要是缺乏規范的動脈導管維護流程、護士相關知識培訓不足、缺乏動脈最佳拔管的規范，臨床整改措施如下。

1.2.2.1 自制動脈測壓導管維護表 目前， 雖然最佳證據明確提出護理人員需要詳細記錄置管部位和日期、換藥時間、拔除或更換日期，但臨床中缺乏可以及時記錄的相關專用文書以示證明， 科室結合動脈測壓導管最佳更換證據及本土化特點自制動脈血壓導管維護表（見表2），要求專班護士每日評估并做好記錄及簽名。

表2 動脈測壓導管維護表

1.2.2.2 規范化培訓 循證小組檢索證據， 形成動脈測壓導管最佳更換策略規范后，在全科每周進行培訓，并將相關知識制作成小冊子，圖文并茂方便查閱， 同時通過微信平臺與護士加強交流， 內容主要包括外周動脈導管的更換時機、每日評估要點、并發癥的觀察與處理，使護士能全面掌握規范的動脈維護知識，提高動脈導管維護的規范性。

1.2.2.3 領導支持 完善工作流程， 將動脈測壓導管更換的最佳更換策略納入日常工作流程中， 由護士長推行，組長監督，提高證據應用的知信行。

1.2.3 證據應用后的效果評價 采取與基線審查組相同的納排標準， 于2019 年8—10 月對納入32 例ICU 患者為證據應用后。 對照組和觀察組患者的置管方式相同，均首選盲置法，預計盲置困難或盲置嘗試失敗2 次即B 超引導下置入[16]。 采用急性生理與慢性健康評分表 （Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System，APACHEII）[17]評估患者疾病嚴重程度，2 組患者在年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、疾病診斷、APACHE-II 評分、動脈穿刺部位、局部皮膚情況比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 2 組重癥患者基本資料的比較（例）

1.3 評價指標 （1）證據應用前后動脈測壓管留置時間；（2）證據應用前后動脈置管穿刺次數；（3）證據應用前后動脈測壓導管并發癥（滲血、紅腫、堵管）的發生率；（4）護士對基于循證的各項審查標準執行情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 處理數據， 組間數據相互獨立的定量資料， 數據符合正態分布且方差齊的采用兩獨立樣本t 檢驗； 樣本所屬的總體分布未知的組間數據處理使用非參數檢驗Mann-Whitney U 檢驗， 計數資料采用僅漸進法χ2檢驗比較，檢驗水平α=0.05。

2 結果

2.1 2 組重癥患者動脈測壓管留置時間比較 證據應用前重癥患者動脈導管留置時間為（5.78±1.16）d，證據應用后為（8.25±2.01）d，應用前后2 組比較，差異有統計學意義（t=4.970，P<0.001）。

2.2 2 組重癥患者動脈置管次數比較 證據應用前重癥患者動脈置管次數為（1.65±0.59）次，證據應用后為（1.28±0.58）次，2 組差異有統計學意義（t=2.217，P=0.031）。

2.3 2 組重癥患者動脈測壓導管并發癥發生率比較證據應用后患者穿刺部位動脈導管滲血、紅腫及堵管的發生率與證據應用前比較差異無統計學意義（P>0.05）， 見表4。

表4 2 組重癥患者動脈測壓管并發癥發生率的比較（例，%）

2.4 護士執行審查標準情況比較 證據應用前20例患者共審查了150 次，證據應用后32 例患者共審查了300 次，執行情況分為是與否。證據應用后6 項審查標準的執行情況高于證據應用前， 差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 護士執行6 項審查標準情況的比較（次，%）

3 討論

3.1 重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐可延長導管的留置時間 本研究結果顯示，證據應用前重癥患者動脈導管留置時間為（5.78±1.16）d，證據應用后重癥患者動脈導管留置時間為（8.25±2.01）d，比較差異有統計學意義（P<0.05）。 2014 年橈動脈穿刺術專家共識提到為預防感染[18]，留置動脈測壓導管3～4 d 后應拔除或更換，國內多數醫院都遵循定期更換的原則。 而國內外多項證據指出動脈導管不宜常規更換[8-9，12-13]，僅在患者出現導管相關性感染征象時拔除[19]。 因此，本研究與外周靜脈可延長留置時間大致相同[20]，通過動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐，最終延長了動脈導管留置時間，護士每日進行警惕性評估，但最長留置時間應根據導管材質說明書要求,如美國BD 動脈留置針最長留置時間應＜30 d。 但是ICU 患者多情況復雜，病情瞬息萬變，經常需要行緊急動脈置管，若未嚴格遵守無菌操作原則，動脈導管應在留置48 h 內拔除或更換[8]。

3.2 重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐可減少患者平均動脈置管次數 本研究結果顯示，證據應用前重癥患者動脈置管次數為（1.65±0.59）次，證據應用后為（1.28±0.58）次，差異有統計學意義（t=2.217，P=0.031）。 究其原因,多數重癥患者血管條件差、血管壁薄、易鈣化、穿刺難度大，反復動脈穿刺可致使血管壁損傷，同時動脈血流快，壓力大， 導致穿刺部位的血管壁短時間內難以修復，且留置動脈測壓管部位有限，不必要的更換動脈導管加重了對血管的損傷，從而形成惡性循環。 而本研究基于循證實踐的延長動脈導管的留置時間，減少不必要的穿刺，很大程度上保護了患者穿刺部位的血管，從而降低了再次置管的難度，進一步減少置管次數。 因此，重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐不僅減少了護士工作量，更有效的減輕了患者反復動脈穿刺置管的痛苦，節約了動脈置管的成本。

3.3 重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐可有效控制動脈導管并發癥的發生率 本研究結果顯示，證據應用后患者穿刺部位動脈導管滲血、紅腫及堵管的發生率與證據應用前比較差異無統計學意義（P>0.05）。究其原因，動脈導管并發癥的發生除了患者自身客觀因素外，最主要的是人為因素，包括反復穿刺、操作過程未完全遵循無菌原則、換藥采血流程不規范，評估不到位等。本研究通過對最佳證據的搜索，制定動脈導管日常維護表，并由經過嚴格培訓的專業護士進行置管和維護， 同時由循證小組成員進行監督評價， 從而提高動脈導管維護的規范程度，進而有效控制了動脈導管滲血、紅腫及堵管的發生。 因此重癥患者動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐延長了動脈測壓導管留置時間， 且并不增加相關并發癥的發生率。

3.4 基于最佳證據的循證實踐能有效的促進動脈導管管理的持續質量改進 循證護理實踐是實踐者將最佳證據進行綜合、傳播及應用的過程[21]，其中基于證據的臨床質量審查通過嚴格的審查，適當的工具使護理質量現狀結果更加清晰明了，使循證護理實踐的實施過程更加科學、客觀，從而推動臨床護理質量的可持續改進。 本研究遵循JBI 的證據臨床應用模式，將獲得的12 項證據轉化為6 項臨床審查標準，由表4 可見，在證據應用前，在基線審查時多項審查指標執行率均較低，經過對變革障礙因素的分析后，制訂了符合科室實際情況的整改措施，在進行多樣化嚴格培訓及有力的領導支持下，所有審查指標的執行情況均明顯提升。 因此，基于證據的循證實踐有效提高了護士規范化維護動脈導管的依從性，最終基于循證制訂了重癥患者動脈導管維護的護理常規，從而有效的促進動脈導管管理的持續質量改進。

4 結論

動脈測壓導管最佳更換策略的循證實踐， 有效延長了動脈測壓導管留置時間， 且控制了并發癥的發生率，同時減少了動脈置管穿刺次數，從而有效的減輕了患者的痛苦和動脈穿刺置管費用， 并形成了重癥患者動脈導管維護的護理常規， 有效促進動脈導管管理的持續質量改進。但證據轉化過程中，因受人力緊缺、病例數量限制等障礙因素的影響，本研究結論有一定的適用范圍， 在臨床實施過程中應結合自身實際情況評估與監控。 循證證據的轉化是一個長期延續的過程， 今后循證團隊成員將繼續根據臨床實施過程中的遇到障礙因素進行變革以促進證據的有效轉化， 不斷提升動脈測壓導管管理的持續質量改進。