神經外科家庭參與式交班模式的實踐

杜曉亮，胡娜，王倩云，劉倩，余星，樂霄

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院a.神經外科；b.護理部，湖北 武漢430030）

研究表明： 因交接班導致的護理缺陷占醫院所有護理缺陷的15.71%，直接影響醫療護理質量和患者住院滿意度[1]。家庭參與式護理（family-integrated care，FIC） 是基于愛莎塔利亞的人文新生兒護理模式發展而來， 授權家屬參與早產兒住院期間的非醫學性常規生活護理的一種照護模式[2]，2016 年李穎等[3]首次將FIC 模式作為家庭參與式護理模式引入國內，并逐漸發展應用于臨床各專科護理領域。本研究將家庭參與式護理模式與傳統護理交班相結合，構建家庭參與式交班模式， 探討其應用于神經外科過渡ICU 交接班過程中的可行性及有效性，旨在改善護理交班質量，提升交班品質，更好地協助臨床護士對患者的臨床照護， 改善患者及家屬的護理服務體驗。 現報道如下。

1 一般資料

1.1 患者及家屬 選取2018 年5 月1 日—8 月31日入住我院神經外科過渡監護病房處于顱腦損傷、腦出血術后恢復期的患者40 例。 納入標準：（1）患者病情穩定（平均動脈壓≥65 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）、格拉斯哥評分3～12 分；（1）年齡18～60 歲；（3）家屬（配偶或子女）學歷初中及以上，且具備正常的溝通表達能力及書寫能力；（4）同意參與本研究的患者及患者家庭。排除標準：（1）研究過程中，因患者病情變化，轉入監護病房或者轉科、出院者；（2）對本研究干預依從性差，不能堅持者；（3）患者/家屬不同意此研究，自動放棄者。 按入院時間順序分為實施前（2018年5—6 月） 與實施后 （2018 年7—8 月）2 組各20例，2 組患者及家屬的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。1.2 護理人員 參與本研究的護理人員共36 名，年齡（29.5±7.2）歲，其中男2 名，女34 名；職稱：護士3 名，護師29 名，主管護師4 名；學歷：本科35 名，碩士1 名；護理人員納入標準：（1）專科工作3 年以上且本研究期限內連續在崗；（2）積極主動參與此研究者。

表1 2 組神經外科患者及家屬一般資料比較

2 方法

2.1 神經外科家庭交班日志的設計 由病區醫生1名、護士長2 名、主管護師4 名、護師2 名組成研究團隊，通過查閱相關文獻[4]，在我科現行SBAR 交班模式的基礎上結合神經外科的專科特色以及患者家屬的能力范疇設計神經外科家庭交班日志（見表2），家庭交班日志記錄的主要內容包括患者的身份信息， 姓名、ID、腕帶位置，患者現病史、既往史、過敏史，主管醫生，當天責任護士，高風險項目，生命體征，自備口服藥，生活事件包括飲食、皮膚情況、情緒變化、大小便情況、體位變化等。 患者身份信息、患者現病史、既往史、過敏史、主管醫生由接診責任護士在入院時填寫，其他項目為患者家屬每天填寫，護士適時進行督查指導。

表2 神經外科家庭交班日記

2.2 家庭參與式交班模式的實施 家庭參與式交班模式實施前由研究團隊對所有參與研究護士進行統一培訓并考核通過， 以提高護士對參與式交班模式的認識，理解并掌握實施過程中交班技巧。參與式交班實施前，明確患者在住院期間主要照護人員，通過現場培訓、 發放宣教手冊等方式對患者的主要照護者進行相關的培訓， 詳細介紹與疾病相關的知識以及實施家屬參與式交班的重要意義， 充分調動患者和家屬參與的積極性， 指導其填寫神經外科家庭交班日志的方法及注意事項；講解病房環境、護士工作流程及院感防控要求等相關注意事項； 告知患者的日常觀察重點， 針對患者護理過程中所具體存在的問題，同家屬一起制定相應的護理計劃，評估其家屬護理、照顧患者的能力，如協助患者翻身、擦洗、進食、生命體征的觀察、出入水量的計算、肢體功能鍛煉、并發癥預防等操作的掌握程度，并實時對家屬的照護過程進行監督和指導。正式實施時，責任護士置“神經外科家庭交班日志”于床尾文件夾上，指導患者及其家屬每日準確填寫記錄患者日常動態， 特殊情況及時反饋責任護士解決。 具體實施流程：（1）交班護士、患者家屬與接班護士相互問候，確認交接開始；（2）交班護士及家屬與接班護士于床尾對患者基本情況交接（姓名、床號、住院號、診斷、管床教授、現病史、既往史、過敏史、醫保類別等）進行交接，接班者予以反饋；（3）患者家屬對照交班日志中所需觀察記錄內容（如飲食情況、飲水量多少、大小便排泄次數及量、體溫、血壓監測變化范圍等情況等）予以交班，交班護士予以補充反饋；（4）交班護士重點對患者神志瞳孔、GCS 評分， 實驗室及影像學異常結果、高危風險護理評估、動態病情變化、氣道管理、管道引流、輸液藥物、儀器設備參數調節等情況進行重點交接，接班者查看患者并逐一進行確認；（5）接班護士反饋交接內容，提出下一步治療與護理建議，交班護士及家屬予以反饋。

2.3 評價方法 選取2018 年7 月1 日—8 月31 日共120 次家庭參與式交班作為觀察班次， 其中白班、晚班、夜班各40 次，以2018 年5 月1 日—6 月30 日共120 次傳統交班作為對照班次，白班、晚班、夜班交班各40 次， 比較家庭參與式交班實施前（2018 年5—6 月）與實施后（2018 年7—8 月）接班護士對“患者十知道”的掌握情況、交班過程中缺陷發生率、患者及家屬滿意度情況。

2.3.1 護士病情交班缺陷發生率。 研究小組在查閱相關文獻[5]的基礎上，經3 名護理專家指導下制定神經外科家屬參與式交班內容查檢表，內容包括：患者身份確認（姓名、ID 號、 腕帶3 項缺一均視為不全），入科診斷、病史/過敏史、實驗室及影像學異常結果、高危風險護理評估、動態病情變化、氣道管理、管道護理、藥物、敷料、體位與飲食、情緒、皮膚等，病情交班共11 個項目， 檢查者按照標準進行逐條勾選，以交班時未達到8 項為存在問題，計為病情交班缺陷發生1 次。 護士病情交班缺陷率=（缺陷次數／總交班次數）×100%。 由護士長及科內4 名高年資護士組成檢查組，均經過統一質控培訓，后于每日夜班與白班、白班與晚班、晚班與夜班交班3 個時間段隨機查檢1 例患者的交班情況，分別追蹤40 次交接班過程，共計120 次交接班次，按照質控標準公平、公正地對各護士的交班質量進行考核。

2.3.2 護士對病情掌握情況。 使用我院護理部制作的責任護士對危重患者病情掌握“十知道” 評分標準，“十知道”具體為：（1）患者基本情況(姓名、性別、年齡)；（2）此次人院的主要診斷及過敏史、既往病史；（3）輔助檢查及相關陽性結果；（4）主要治療方案；（5）靜脈通路情況及各種留置管道情況；（6）目前主要的護理問題、護理措施、觀察要點及效果；（7）潛在風險及防范措施；（8） 生命體征變化；（9） 飲食及大小便；（10）臥位、活動及心理狀態。 評分標準為每項10分，共計100 分。評價接班護士對所管患者病情掌握情況，結果以得分表示，得分越高表示掌握度越高。

2.3.3 患者及家屬滿意度。 使用我院護理部制定的住院患者滿意度調查表，患者／家屬滿意度為0～100分，出院時收集，由患者／家屬評分，結果以得分表示，得分越高表示住院滿意度越高。實施前后各發放調查表20 份，回收有效調查表40 份。

2.4 統計分析方法 采用R 3.6.3 軟件進行統計學處理，計量資料予以±S 表示，2 組之間的差異采用獨立樣本t 檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 家庭參與式交接班實施前后護士交接班缺陷率比較 家庭參與式交接班模式實施前后， 按每日夜班與白班、白班與晚班、晚班與夜班交班3 個時間段分別追蹤40 次交接班過程， 共計120 次交接班次，結果實施前交班缺陷53 次，缺陷率44.2%，實施后交班缺陷19 次，缺陷率15.8%，實施前后缺陷率比較，χ2=21.607，P<0.001；實施前后各缺陷項目及滿意度比較（見表3）。

表3 實施前后護士交班項目缺陷、病情十知道及出院滿意度情況比較[次數（百分率，%），±S]

表3 實施前后護士交班項目缺陷、病情十知道及出院滿意度情況比較[次數（百分率，%），±S]

注：& 表示實施前、后n=20

交班缺陷次數患者身份確認（姓名、ID、腕帶）入科診斷病史／過敏史實驗室及影像學異常結果護理高風險預警體位與飲食輸液和用藥監護參數及報警設置氣道及呼吸參數管道護理動態病情變化病情“十知道”出院滿意度&實施前（n=120）53（44.2）35（29.2）34（28.3）46（38.3）62（51.7）34（28.3）38（31.7）37（30.8）39（32.5）36（30.0）44（36.7）39（32.5）84.2±6.7 87.4±5.8實施后（n=120）19（15.8）11（ 9.2）9（ 7.5）17（14.2）21（17.5）13（10.8）15（12.5）18（15.0）14（11.7）18（15.0）23（19.2）16（13.3）90.7±4.7 93.2±4.3統計量χ2=21.607 χ2=14.227 χ2=16.319 χ2=16.874 χ2=29.468 χ2=10.583 χ2=11.720 χ2=7.642 χ2=10.045 χ2=6.906 χ2=8.282 χ2=11.416 t=8.705 t=8.612 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001 0.006<0.001 0.008 0.004<0.001<0.001<0.001

3.2 家庭參與式交接班實施前后護士對病情掌握程度比較 家屬參與式交班實施前后“患者十知道”掌握情況得分由實施前的（84.2±6.7）分提高到實施后的（90.7±4.7）分，t=8.705，P<0.001，差異有統計學意義。3.3 家屬參與式交接班實施前后出院患者/家屬滿意度情況比較 家屬參與式交班實施前后出院患者/家屬滿意度情況比較， 實施前出院患者滿意度得分為（87.4±5.8）分，實施后得分為（93.2±4.3）分，實施前后進行比較，t=8.612，P<0.001，差異有統計學意義。

4 討論

4.1 家庭參與式交班模式能減少護士交班缺陷率彭小貝等[6]研究結果顯示，護士在傳統交接班過程中存在漏交或交班側重點不突出的問題， 如患者病史和過敏史、實驗室異常指標、影像學結果、高危風險預警及監護設備界限報警等項目。 傳統護理交班造成交班質量不高的原因主要是單純護士與護士之間的交接，很少涉及到與患者及家屬的交流溝通[7]，而臨床工作繁忙，交班信息量大，很容易造成交班時信息遺漏。 有研究結果顯示患者及患者的主動性和參與護士的積極性對交班的有效性有很大影響,能更好地傳遞交班信息[8]。 本研究結果顯示，實施家庭參與式交班模式后護士病情交班缺陷率由實施前44.2%下降至實施后15.8%，缺陷率明顯降低，其中病史和過敏史、動態病情變化、高危風險預警、監護報警設置、氣道及呼吸參數、實驗室指標及影像學異常等結果與實施前比較，差異均有統計學意義，說明運用家庭參與式交接班模式進行交班可以有效提高護士交班的完整性。 護士通過宣教指導和基礎技能（翻身、拍背）培訓等方式幫助家屬提高對患者的照護信心和能力，針對患者目前存在的護理問題，有計劃地與家屬共同制訂并落實相應的護理措施， 交班過程中，護士與家屬對患者信息相互補充，護士可以更全面地了解患者目前疾病現況、 入院時基本病例資料和住院期間出入量管理、生命體征變化趨勢、高危護理風險評估預防措施的落實等情況， 有效避免交班信息遺漏，提高交班信息的完整性，減少護士交班缺陷率的同時更利于患者疾病的康復。

4.2 家庭參與式交班模式能提高護士對患者病情病情掌握程度 本研究結果表明，實施家屬參與式交班模式后護士對危重患者病情掌握程度明顯提高，病情“十知道”掌握情況得分由實施前的（84.2±6.7）分提高到實施后的（90.7±4.7）分，交班質量明顯改善，其中責任護士對患者生命體征變化、飲食狀況及大小便次數、臥位調整、下床活動及心理狀態等方面的掌握情況有較大提高。 神經外科臨床護理工作繁忙，交班信息量大，很容易造成交班時信息遺漏，特別是患者病史資料、生命體征變化趨勢、日常出入水量管理、心理狀態等方面。有研究認為患者家屬是護士和患者間的重要媒介[9]，在患者的護理中，家屬其實是陪伴患者時間最長的護理者， 對患者本身情況及治療護理過程了解程度甚至高于臨床護士。因此，將家屬應用于臨床護理交班中， 調動其參與護理積極性的同時進行相關交班信息指導， 在實施家屬參與式交接班模式過程中， 家屬與護士對交班信息相互進行補充，能有效的避免交班信息的遺漏，使交班內容更全面地傳遞到接班護士， 有效提高護士對患者病情的掌握程度， 同時還可以促進工作效率與臨床護理質量的提升。

4.3 家庭參與式交接班模式能提高住院患者滿意度 Smithburger 等[10]研究結果發現，護士與參與者交班時的言語互動， 尤其是當護士向參與者發出詢問邀請其共同對患者進行護理時， 可有效增加家庭成員參與的信心和積極性，提高其治療依從性。對于家屬而言， 護士向家庭參與者分享的專業知識與生活護理技能增進了家庭參與者對患者治療護理工作的理解，通過親身參與患者護理實踐，自身價值得以實現的同時也提高了其對醫療護理工作的滿意度[5]。本研究結果顯示， 住院患者滿意度得分由實施前的（87.4±5.8）提升到實施后的（93.2±4.3），P＜0.001，護理滿意度有顯著提升。與傳統交接班模式相比，家庭參與式交班模式強調家庭參與者的重要性， 它將家屬作為患者與醫護人員間信息溝通的橋梁， 患者家屬對護理工作內容及患者疾病的認知度增加， 能夠在護士的指導下幫助患者順利配合護理工作， 可以為患者提供集中交流溝通、解決問題的機會，拉近了護患之間的距離， 增進彼此間的熟悉程度及配合時的默契程度[11]，使護理工作更加人性化，最終營造一個舒適、溫馨的合作氛圍，提升患者滿意度的同時還可有效避免不必要的醫療糾紛。