基于計劃行為理論的無痛分娩意向自評量表構建

程雪，許翠萍，張敏，王君芝，褚梁梁，吳鈺，丁凱雯，李長娥

（1.山東大學附屬千佛山醫院，山東 濟南250014；2.山東省立醫院，山東 濟南250014）

分娩鎮痛分為藥物鎮痛及非藥物鎮痛， 相對于非藥物鎮痛方式由于助產人力不足、績效考核不明等導致的開展不足、數據缺乏及鎮痛作用的不確定性[1]，目前認為藥物性鎮痛法中的椎管內阻滯鎮痛是使用最廣泛、鎮痛效果最可靠的，鎮痛有效率為95%以上[2]。 本研究針對硬膜外麻醉鎮痛展開，并狹義的等同為臨床常說的“無痛分娩”。國內外研究中，僅有關于無痛分娩單一因素的問卷，建立全面、科學的意向評價工具是提高無痛分娩率首要解決的重點。 計劃行為理論[3]被用來預測和解釋如何建立行為意圖并促進行為的完成， 較為全面的解釋了影響個體行為的相關因素，被應用于多個行為領域[3-5]，為提高個體完成促進健康行為的研究提供了理論框架。

1 對象與方法

1.1 組建研究小組 研究小組成員5 名，包括臨床護士、 護理管理者及護理教育者。 小組成員工作包括：（1）查閱文獻，選擇適合無痛分娩意向調查的理論框架；（2）根據理論框架及專家訪談構建影響無痛分娩意向的相關指標；（3） 制定專家函詢表；（4）選擇函詢專家；（5）收集、整理并分析專家函詢意見；（6）根據專家函詢意見修改專家函詢表。

1.2 選擇函詢專家組成員 根據德爾菲法專家選擇的要求，有目的性地選擇專家。 專家納入標準為：（1）具備產科、麻醉科工作經驗或產科教學經驗，工作時間不少于5 年，具有代表性；（2）中級以上職稱；（3）在無痛分娩管理、教育或臨床領域具有一定的研究成果，能給予全面的評估、指導及建議，具有權威性；（4）自愿參加本次研究。共納入5 個省、直轄市涉及7 個單位的24 名專家， 其中有22 名專家提供有效函詢表，包括產科主任、麻醉醫師、助產士、產科護士及圍產相關專業護理教育者，年齡（38.18±7.03）歲，工作年限（14.45±9.35）年，學歷：本科12 名（55%），碩士6 名（27%），博士4 名（18%）；職稱：中級20 名（91%），副高2 名（9%）。研究方向包括圍產期疼痛管理、教育以及臨床助產護理。

1.3 建立無痛分娩意向自評量表指標及函詢表

1.3.1 建立無痛分娩意向自評量表指標 無痛分娩意向自評量表指標基于1985 年Ajzen 提出的計劃行為理論的指標進行構建。Ajzen 提出計劃行為理論包括行為態度、主觀規范、知覺行為控制、行為意向和行為。 其中行為態度指行為個體對其預期行為做出的總體評價， 是對執行某一特定行為喜歡或不喜歡的程度。 主觀規范指行為個人在決定是否執行某一特定行為時，所感知到的來自于社會的壓力。知覺行為控制指行為個體在預期執行某一特定行為時感知到完成這一特定行為容易或困難的程度。 行為意向是指個人想要采取某一特定行為的主觀概率，反映的是為執行某一行為個體愿意嘗試的程度或者愿意付出努力的多少。計劃行為理論認為：行為的產生直接取決于個體的行為意識，而行為意向可以由行為態度，主觀規范和知覺行為控制來進行預測，其中知覺行為控制可以間接或直接地影響行為，如圖1。

圖1 計劃行為理論模型

洪穎等[6]認為孕婦對分娩鎮痛存在知識盲點，影響其對分娩鎮痛的選擇。國外文獻顯示，增加有關硬膜外麻醉鎮痛相關知識的視頻演示及口頭說明，提高了孕婦要求硬膜外鎮痛的意愿[7]。 因此在此模型基礎上嘗試增加基本知識這一一級指標， 對計劃行為理論進行改良。以此為框架，結合研究小組成員與部分專家組成員討論及訪談，以及對國內外文獻、WHO 與國內外指南及專家共識的建議與要求等的深入閱讀，確定5 個一級指標，35 個二級指標。

1.3.2 建立專家函詢表 根據確定的無痛分娩意向評估指標， 制定了基于計劃行為理論的無痛分娩意向自評量表的專家函詢表。 專家函詢表包括調查說明、 重要性評價表以及專家個人基本情況表3 個部分。 重要性評價表中指標設置的重要程度評價采用Likert 5 級評分法，分別為非常重要、重要、一般、不重要、非常不重要，對應分值為5、4、3、2、1 分；設有建議修改或添加處。 專家個人情況表包括姓名、年齡、最終學歷、職稱、職務、工作年限、工作單位、工作領域、指標熟悉程度以及判斷依據表。

1.4 專家函詢過程 函詢之前通過電話、微信等方式與各位專家取得聯系并征求同意。函詢表采用Email、微信或紙質表方式發至各位專家。 將第1 輪函詢表收回后， 將專家函詢結果和建議進行歸納、分析、總結，研究小組討論后修改專家函詢表，再次發至專家，進行第2、第3 輪專家函詢。3 輪專家函詢過程中， 函詢專家給予了關于量表構建的多個建議，如：條目描述的專業性及科學性問題，條目所在維度是否適合，以及刪減條目的文獻依據是否完善等，研究組成員對專家們的意見與建議進行分析與采納，經過3 輪專家函詢，結果趨于一致。

1.5 統計學分析 研究采用Excel 2016 和SPSS 23.0 進行數據整理與分析，計算各指標的均值、標準差、 變異系數等， 指標刪除標準為重要性算數平均值<3.5，變異系數>25%[8]。 對專家個人情況進行積極系數、協調系數、權威系數、變異系數的計算，分析專家組成員的可靠性、權威性。專家積極系數代表函詢專家的積極性，是指專家對研究項目的合作程度，而專家積極系數以調查問卷的回收率來體現[9]。 函詢專家的權威程度是由熟悉程度系數（Cs）和判斷系數（Ca）決定的，權威程度用權威系數（Cr）表示，其計算公式為:Cr=（Cs+Ca）/2，得出的值越大，代表專家意見的權威程度越高，權威系數（Cr）>0.70，代表函詢專家具有較高的權威程度[10]。 肯德爾和諧系數與協調程度成正比，值越大，代表協調程度越好[11]。 采用卡方檢驗進行統計學分析，運用SPSS 進行多個樣本的非參數檢驗，得到卡方值和P 值，若P<0.05，表示肯德爾和諧系數具有統計學意義。

2 結果

2.1 專家的積極系數 專家積極系數用專家函詢表的回收率表示。 第1 輪發放24 份專家函詢表，回收23 份，積極系數為0.958；第2 輪發放23 份專家函詢表，回收22 份，積極系數為0.957；第3 輪發放22 份專家函詢表，回收22 份，積極系數為1.000。

2.2 專家權威程度 專家權威程度用專家判斷依據和專家熟悉程度表示。 根據以往研究文獻[12-13]，確定專家判斷依據與熟悉程度匯總表賦值情況。 經統計分析，3 輪函詢專家組成員的判斷系數為0.922、0.852、0.932，熟悉系數為0.829、0.710、0.882，專家權威系數為0.876、0.883、0.805，>0.7 為可接受信度[14]，函詢過程中，專家組成員個人權威系數范圍為0.625～0.975，群體權威系數平均為0.855。

2.3 專家的協調程度 專家的協調程度用變異系數與專家協調系數表示。變異系數越小，專家協調系數越大，專家的協調程度越高。3 輪專家咨詢對問卷整體的協調系數分別為0.128、0.181、0.333， 且卡方顯著性結果均P<0.001，見表1；各條目的變異系數范圍為0.092～0.348、0.080～0.302、0.042～0.163，見表2。

表1 專家協調系數表

表2 無痛分娩意向自評量表指標

2.4 無痛分娩意向自評量表指標及內容的修改情況 根據指標篩選標準， 當指標重要性評分的算數平均值<3.5，變異系數>25%時刪除。 為防止因專家組成員既往環境與教育導向對無痛分娩意向理解差異，導致重要指標被刪除，決定根據實際情況以及全面性、可行性的原則，同時根據專家組成員提出的建議進行取舍。 沒有被剔除的指標，根據通俗性、科學性、合理性的原則，適當對條目進行通俗化、口語化修改。 具體修改內容如下。

2.4.1 第1 輪修改 本研究初步擬定了5 個一級指標，38 個二級指標， 根據第一輪函詢回收結果及建議， 修改為5 個一級指標，40 個二級指標。 刪除指標：“社會組織對選擇無痛是支持的”、“無痛有可能失敗，我不敢冒險”、“我認識的人打了無痛效果都很好”、“醫院對選擇無痛是支持的”。 添加指標：“分娩鎮痛不會影響胎兒”、“如果因為各種原因不能選擇無痛分娩， 我會很后悔”、“有個朋友生寶寶沒打無痛，她很后悔”、“我能夠接受因個人差異打無痛后可能還會有點疼的感覺”、“我愿意接受無痛引起的產程變化”“如果家人有顧慮， 我會說服他們同意我選擇無痛”、“盡管疼痛程度不大， 我也要選擇無痛分娩”。

修改指標“無痛會導致腰疼，我不敢打”為“無痛分娩有并發癥，我不敢打”，修改指標“我知道分娩鎮痛的不同方法”為“我了解分娩鎮痛的不同方法”，修改指標“我只有宮口開大3 cm 才能打無痛”為“宮口開大情況不是無痛分娩的絕對指征”，修改指標“我對什么時間能打無痛很感興趣”和“我對什么情況能打無痛很感興趣”為“我關注醫院是不是24 h 均可進行無痛分娩”，修改指標“我認為選擇無痛是一種很明智的選擇”為“我認為選擇無痛會提高我的分娩體驗”，修改指標“周圍人對我選擇無痛是支持的”為“周圍人選擇無痛分娩，效果很好”、修改指標“我愿意選擇無痛”為“我希望只要我疼了就能進行分娩鎮痛”。

2.4.2 第2 輪修改 將第1 輪篩選及修改結果制成第2 輪專家函詢表，發放收回后，根據第2 輪函詢回收結果及建議， 修改為5 個一級指標，35 個二級指標。 刪除指標“政府對選擇無痛是支持的”、“有個朋友生寶寶沒打無痛，她很后悔”、“如果因為各種原因不能選擇無痛分娩，我會很后悔”、“無痛分娩有并發癥，我不敢打”、“我希望只要我疼了就能進行分娩鎮痛”。

2.5 形成無痛分娩意向自評量表指標 經過3 輪專家函詢，最終形成5 個一級指標，35 個二級指標，詳見表2。

2.6 無痛分娩意向自評量表內容效度分析 邀請22 位專家對量表及條目的內容效度 （S-CVI 和ICVI） 進行評定， 該量表測定的S-CVI 為0.983，ICVI 為0.909～1.000，均高于參考值[15]，表明該量表內容效度較好， 反映了無痛分娩自評量表條目的代表性。

3 討論

3.1 無痛分娩意向自評量表內容具有科學性 國內外現有關于分娩鎮痛率低的相關研究中， 僅有從某單一方面分別展開的研究，或從助產士、麻醉師人員配備、培訓等角度進行的調查，較少針對分娩鎮痛使用率低從孕婦角度進行完善的對策探討， 缺少社會支持系統等因素的考慮。 本研究依據計劃行為理論框架，建立無痛分娩行為意向評估量表，驗證了計劃行為理論在判斷孕婦無痛分娩這一行為意向中的適用性。 無痛分娩意向自評量表的建立， 從基本知識、內在態度及客觀原因等多方面進行了全面、科學的評估， 預測和解釋如何建立行為意圖并促進無痛分娩行為的完成， 在一定程度上彌補了孕婦無痛分娩選擇意向評價指標的缺失，豐富了評價工具。

3.2 無痛分娩意向自評量表內容具有可靠性 本研究嚴格按照德爾菲專家咨詢法的步驟要求實施，德爾菲法成功進行的核心在于專家組成員的選擇。在專家選擇階段嚴格按照全面性、 權威性以及代表性的原則，選擇的24 名專家均為參與圍產期保健及助產工作的產科醫師、麻醉醫師、助產士、護理管理者及護理教育者，具有豐富的臨床實踐及管理經驗，且專家來自北京市、山東省、湖北省、江西省、青海省5 個省、直轄市7 個單位，具有較好的代表性與可靠性。 在函詢表發放與回收過程中專家組各成員彼此不接觸，避免函詢結果出現偏差。在函詢結果的處理階段，采用雙人核對錄入數據，避免出現數據結果錯誤。3 輪函詢專家積極性高，對該研究的熟悉程度較高，判斷依據影響較高；3 輪專家咨詢的協調系數雖然總體來說并不高，但3 輪協調系數逐漸升高，表明專家對整體問卷的協調程度較前有所提升， 說明雖內部差異導致協調系數偏低， 但專家對于無痛分娩意向自評量表各指標的認同程度是逐漸協調、 統一的，咨詢結果可靠。該量表S-CVI 為0.983，I-CVI 為0.909～1.000，均高于參考值，表明該量表內容效度較好。

3.3 無痛分娩意向自評量表各維度具有實用性

3.3.1 基本知識是無痛分娩意向行為的基礎 國內有關“產婦對分娩方式的態度和選擇” 的調查結果是， 在沒有疼痛等并發癥的前提下產婦希望自然分娩的比率高達92.0%[16]。 孕婦對分娩鎮痛相關知識缺乏了解，導致臨床應用率偏低[17]。 如果有更多的孕婦了解分娩鎮痛的方法、安全性及臨床應用成熟度，她們會選擇有鎮痛的自然分娩而不是剖宮產。 因此無痛相關基本知識會影響其對無痛分娩的了解，進而間接影響其分娩方式的選擇。

3.3.2 行為態度是無痛分娩意向行為的內在體現

行為態度是影響行為意向的最重要因素[18]，量表涵蓋了孕婦對無痛分娩的個人態度、 對無痛可選擇性及安全性的關注度等方面。 行為態度主要受行為信念的影響，行為信念是個體對無痛分娩所產生結果的信念，也是對自身無痛分娩選擇結果的評估，說明此維度對于無痛分娩選擇意向的重要影響。

3.3.3 主觀規范是無痛分娩意向行為的外部壓力行為個體在進行決策時， 受到來自對其有重要影響力的個人或團體的影響， 進而決定其是否執行無痛分娩， 量表中選擇了在孕產婦孕育寶寶過程中起到重要作用及影響力的群體和個人進行了全面的調查。

3.3.4 知覺行為控制是無痛分娩意向行為實現的能力 對某項行為的實施往往需要考慮個人對行為的意志力控制， 當一個人認為自己有執行無痛分娩的能力，或是擁有執行無痛分娩的相關資源或機會時，他對無痛分娩的控制認知就會越強， 就越有可能選擇無痛分娩。

3.3.5 行為意向是決定某一特定行為的核心 行為意向是指個體想要采取某一特定行為的主觀概率，反應為執行無痛分娩個體愿意嘗試的程度或者愿意付出努力的多少，是個體對行為對象的反應傾向。量表確定的條目從不同的意向程度進行了調查， 分析得出各影響因素對行為意向的影響。

3.4 無痛分娩意向自評量表內容具有可行性 利用此量表進行調查，可探尋目前孕婦無痛相關知識、態度等的現狀，探討影響無痛選擇意向的因素，并提出科學可行的干預策略[20]，為更好地開展健康教育、制定降低剖宮產率促進自然分娩的綜合干預方案提供依據，為國家政策的推廣指明方向，進而達到促進自然分娩、提高孕婦生殖健康、生育安全與胎兒安全的目標。

3.5 研究局限性及建議 本研究由于僅收集了全國5 個省、直轄市的專家數據，具有一定的地域局限性， 該量表是否適于全面推廣還有待于進一步研究證實。近年來，國外越來越多的助產機構從孕期開始對孕婦進行各種分娩鎮痛方法的健康教育， 注重對非藥物鎮痛方法的講授與培訓，通過催眠分娩、溫柔分娩等方法喚醒孕媽媽們心底的愛， 進而抵消根植于心的“疼痛感”，以無創的方式提高孕媽媽們的分娩體驗，希望國內各助產機構適當加大產前、產時非藥物鎮痛物資及人力投入， 使孕媽媽以自然的狀態感受產程過程中的快樂、幸福與愛。本研究小組將持續關注，深入研究，通過不斷的臨床實踐進行不同方式分娩鎮痛效果的驗證。