肋骨骨折法醫(yī)臨床鑒定中螺旋CT三維重建的應(yīng)用研究

徐天標(biāo)

（云南鼎豐司法鑒定中心，云南 昆明 650228）

在開展法醫(yī)臨床鑒定工作之中，經(jīng)常會(huì)遇到肋骨骨折的情況。其也為所有胸部損傷情況中發(fā)生率最高的一種。由此能夠看出，做好肋骨骨折的法醫(yī)鑒定相當(dāng)重要。在以往，法醫(yī)臨床所應(yīng)用的普通X線設(shè)備空間分辨率較低，非常容易發(fā)生誤診漏診的情況。最終影響了鑒定的精準(zhǔn)性［1］。

2013年8月30日由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國家安全部、司法部共同發(fā)布了《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，自2014年1月1日起施行并同時(shí)廢止《人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》（司法〔1990〕070號(hào)）、《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（法（司）發(fā)〔1990〕6號(hào)和《人體輕微傷的鑒定》（GA/T146-1996）。此項(xiàng)新標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)之后，對(duì)于原有的人體損傷程度分級(jí)做出了詳細(xì)補(bǔ)充和細(xì)化。同時(shí)也要求從事法醫(yī)鑒定工作的人員進(jìn)一步提升人體損傷鑒定精準(zhǔn)性。由此看出，尋找一類有效方式診斷肋骨骨折非常重要。

螺旋CT三維重建技術(shù)能夠全面彌補(bǔ)既往X線技術(shù)的缺陷。令相關(guān)工作人員能夠更為明確且直觀地查看病變形態(tài)和具體結(jié)構(gòu)，可為法醫(yī)臨床鑒定提供可靠途徑。為了全面探討肋骨骨折法醫(yī)鑒定中應(yīng)用螺旋CT三維重建的價(jià)值，結(jié)合實(shí)際情況，本文擇取2017年6月24日-2020年6月24日共計(jì)240例胸部外傷者為研究樣本，對(duì)上述命題的公允性進(jìn)行全面探討。現(xiàn)做出如下匯報(bào)。

一、資料及方法

（一）基線資料

本文擇取2017年6月24日-2020年6月24日共計(jì)240例胸部外傷者為研究樣本。從性別來看：女74、男 166。年齡區(qū)間為 19.35-77.25歲，年齡均值為44.38±3.61歲。在此其中施工安全事故共計(jì)36例、暴力傷共計(jì)24例、墜落傷以及跌落傷共計(jì)30例、交通意外150例。

入選對(duì)象：所有受試者經(jīng)查體均存在胸部疼痛，胸廓擠壓征（±），尤以咳嗽、運(yùn)動(dòng)等體位變化時(shí)疼痛明顯，且受試者家屬以及受試者本人針對(duì)本次實(shí)驗(yàn)研究表明知情同意，同時(shí)積極配合隨訪以及調(diào)查。

排除對(duì)象：精神疾患、無法配合螺旋CT掃描以及X線檢查者。

（二）檢查方法

針對(duì)所有受試者實(shí)施螺旋CT三維重建以及X線檢查，具體方法為：

1.X線檢查

本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用美國GE公司所生產(chǎn)的DR設(shè)備對(duì)受試者開展X線檢查。實(shí)施正位攝片，查看受試者肋骨具體損傷情況。如有必要，可對(duì)其開展斜位片拍攝，就此獲得細(xì)節(jié)更為豐富的影像學(xué)資料。

2.螺旋CT三維重建

本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用德國西門子公司所生產(chǎn)的64排CT設(shè)備對(duì)受試者開展螺旋CT三維重建檢查。具體步驟為：工作人員指導(dǎo)受試者保持仰臥位接受檢查。雙手上舉，有效暴露胸部。對(duì)受試者實(shí)施橫斷位CT掃描，同時(shí)叮囑其在檢查過程中保持屏氣。對(duì)患者的1-2肋骨加以掃描。薄層重建層厚設(shè)定為1.25mm、管電壓12kv、管電流250mA，矩陣512×512。在實(shí)施掃描過程之中查看受試者詳細(xì)情況。完成檢查工作以后，實(shí)施容積再現(xiàn)、表面影像顯示、最大密度投影與多平面重組等等處理。

（三）觀察指標(biāo)

本試驗(yàn)以受試者最終手術(shù)病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。全面探討螺旋CT三維重建以及X線診斷肋骨骨折的精準(zhǔn)性。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)原理

實(shí)驗(yàn)應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)數(shù)據(jù)內(nèi)計(jì)數(shù)資料開展X2檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料則開展t值檢驗(yàn)分析。倘若p＜0.05，代表有關(guān)數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、結(jié)果

通過手術(shù)檢查證實(shí)：所有患者共計(jì)肋骨骨折408處。就診斷肋骨骨折精準(zhǔn)性而言，CT檢查準(zhǔn)確度為98.04%，X線檢查準(zhǔn)確率為86.76%。兩者相比，P＜0.05，見表 1。

表1 兩類檢查方式診斷肋骨骨折準(zhǔn)確率對(duì)比詳情［n，%］

三、討論

人體的胸骨、胸椎以及肋骨為構(gòu)成骨性胸廓結(jié)構(gòu)的重要性結(jié)構(gòu)。其能夠有效保護(hù)胸腔內(nèi)軟組織臟器。另外上述骨骼于呼吸運(yùn)動(dòng)形成中也體現(xiàn)出了不可替代的效用。肋骨骨折在法醫(yī)臨床中較為常見。人類的肋骨骨骼共計(jì)12對(duì)，第1-7肋前端與胸骨相連接，稱真肋，第8-12肋前端不直接與胸骨相連接，稱假肋，第11、12肋細(xì)短而直，末端游離，稱浮肋。胸部損傷時(shí)，無論是閉合性損傷或開放性損傷，肋骨骨折最為常見，肋骨骨折一般發(fā)生在第4-7肋骨，第1-3肋有鎖骨、肩胛骨及肩帶肌群的保護(hù)而不易傷折；第8-10肋漸次變短且連接于軟骨肋弓上，有彈性緩沖，骨折機(jī)會(huì)減少；第11和12肋為浮肋，活動(dòng)度較大，甚少骨折，但是當(dāng)暴力強(qiáng)大時(shí)，這些肋骨都有可能發(fā)生骨折。造成此種情況發(fā)生的原因，主要為暴力作用、交通意外等等。比如說受試者受到棍棒打擊、拳腳蹬踹胸壁，引發(fā)肋骨于暴力作用之下朝向內(nèi)部折斷彎曲，形成直接性骨折。若暴力作用在胸廓前后方時(shí)，且作用面積較大，則會(huì)引發(fā)胸廓受壓此刻肋骨會(huì)向外彎曲。具體的折斷部位往往遠(yuǎn)離受力點(diǎn)，就此形成間接性骨折［2］。

在以往，法醫(yī)臨床通常應(yīng)用X線拍片法實(shí)現(xiàn)肋骨骨折診斷雖說此法實(shí)用性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)性高，能夠展現(xiàn)出人體肋骨是否發(fā)生移位、移位數(shù)量、具體骨折位置等等內(nèi)容。但由于胸廓屬立體化結(jié)構(gòu)，且周圍遍布了肩胛骨、軟組織、鎖骨，進(jìn)而遮擋了肋骨引發(fā)部分肋骨。很難和X線形成90°夾角，造成骨折位置和其他組織圖像重疊，令診斷疾病顯得困難重重，引發(fā)誤診以及漏診。

本組實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明：相較于X線檢查法而言，對(duì)于肋骨骨折患者開展CT三維重建檢查準(zhǔn)確性更高，P＜0.05。這也在一定程度上代表：實(shí)施此項(xiàng)檢查有助于提升肋骨骨折檢出率。

就醫(yī)學(xué)角度而言，單純化肋骨骨折往往僅需要止痛以及固定處理即可，而針對(duì)多肋骨骨折也主要針對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥同時(shí)固定具體骨折位置。其主要體現(xiàn)在如下2個(gè)方面：

第一、在受到工傷、交通意外事故時(shí)，受傷者非常可能由于傷情無法及時(shí)確認(rèn)，而難以取得應(yīng)有賠償。第二、于故意傷害案件之中，若沒有做好肋骨骨折具體情況確認(rèn)工作，很可能引發(fā)罪犯逃避刑事責(zé)任。在開展鑒定工作中務(wù)必要選擇好恰當(dāng)時(shí)機(jī)。

針對(duì)不完全性肋骨骨折患者以及斷端未明顯移位的患者來講，受傷后早期查出并不容易。骨折急性期骨質(zhì)水腫、骨折后攝片時(shí)體位影響致肋骨骨折部位與其他組織重疊等影響而顯示不清、顯示不典型或不能顯示。在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，胸部損傷急性期為排除肋骨骨折并發(fā)肺部、胸膜、肺血管等臟器損傷需攝片復(fù)查外，因無移位無嚴(yán)重并發(fā)癥的肋骨骨折臨床治療原則一肋或多肋骨折一致，為避免不必要的影像檢查射線反復(fù)照射，一般肋骨骨折經(jīng)過一段時(shí)期治療恢復(fù)后臨床醫(yī)生方建議患者進(jìn)行攝片復(fù)查，故臨床治療中可出現(xiàn)部分急性期無移位的肋骨骨折在受傷早期的攝片中因骨質(zhì)水腫及攝片體位等影響未能顯示，骨折經(jīng)一段期間修復(fù)以后出現(xiàn)愈合、骨痂生長、塑形改變等過程，既往骨折位置骨質(zhì)處于膨大狀態(tài)時(shí)攝片復(fù)查，反而易于觀察真實(shí)情況［3］。故法醫(yī)學(xué)中肋骨骨折的全面診斷需對(duì)傷后系列影像學(xué)資料進(jìn)行綜合對(duì)比分析。

總的來講，在對(duì)肋骨骨折患者開展法醫(yī)臨床鑒定工作之中，運(yùn)用多層螺旋CT三維重建法實(shí)現(xiàn)診斷，有助于提升骨折的檢出率。此法應(yīng)用價(jià)值高，能夠全面展現(xiàn)出肋骨骨折具體詳情，可降低胸部損傷所致肋骨骨折漏診率，因而值得進(jìn)一步推廣以及應(yīng)用。