日本康養公共服務體系的構建策略

楊磊明 潘斌 李秋平

（湖南中醫藥高等專科學校 湖南 株洲 410000）

引言

日本是世界上老齡人口最嚴重的國家之一，長期以來日本國內人口老齡化問題不斷加劇，老年人口總量逐年上升，迫使日本地方政府逐步完善其康養相關政策。在養老方面，日本中央政府也在不斷探索更適合實際情況的醫療服務模式，逐漸建立基礎功能完備、便利的文化社區醫療服務，建立價值數百萬元的立體化、社區化的衛生專業服務體系。

1、日本康養保障體系的形成背景

二戰結束后，在經濟快速增長的背景下，日本于1958年制定了 《國民健康保險制度》，1959年制定了 《國民年金保險制度》。1963年制定《老人福祉法》，國民年金保險制度的確立使國民初步形成了國民都有保險和年金的社會保障體系。老人福祉法的確立實現了對老年人免費健康診斷。隨著這些社會保障體系的確立，使得日本死亡率迅速下降，國民的平均預期壽命也不斷延長，根據數據顯示，在1970年日本就已進入了人口老齡化社會。65歲以上老年人口在總人口中所占比重已達到7%。1973年日本對國民年金制度進行改革，開始實施了“物價聯動機制”，確定繳費和給付水平與物價變動關聯。1985年國民年金更是實現“一元化”，“一元化”意思是將20歲以上60歲以下的所有國民全部納入國民年金體系。日本在1982年就實施了《老年醫療保險》法律，廢除了老年人需要自己花錢養老的醫療制度，將老年人的醫療保健費用與國家醫療保險結合。其次，日本政府部門親自出資建立了大量老年人養護所，為老年人提供更多的長期醫療住宿，由當地護士進行照顧。另外，各個地方政府資助了約10萬個專業護理人員的培訓費用，以照顧生活不便的老年人，這項改革措施減輕了日本在醫療保健方面的巨大壓力。又在 1989年，重新制定了十年戰略養老思想的宏偉計劃，為了促進老年人的健康養護，以家庭養護為單位的“黃金計劃”開始修訂，建立了以家庭為核心的社區服務體系，為居家老人提供全面的照顧服務。因此，日本在20世紀70年代就已經基本形成了公共養老保障體系。此后，隨著經濟社會的快速發展，養老保障體系不斷擴充和完善，成為覆蓋年金、醫療、就業、照護等老年人生活各領域的公共保障體系，而公共年金制度在公共養老保障制度體系中發揮了基礎性支撐作用。日本為何能這么超前就基本建成公共養老保障體系，其原因可歸結為：日本經濟高速增長，財政收入穩步增加，具備了公共財政的基礎；同時，由于經濟形勢良好，充分就業得以實現，繳費能力得以保證。

2、日本康養保障體系的服務形式

日本是亞洲率先進入老齡化社會的國家，早在2014年日本總人口1.27億時，65歲以上老年齡就已占據了26%。因此，日本老年人的養護工作和成年人的日常工作一樣同等重視。首先，日本采用了居家養老與機構養老互補的康養保障體系的服務形式，日本的介護服務分為三種模式：居家養老介護服務、機構養老介護服務和地區親密型介護服務。目前日本90%需要護理的老人以居家及社區養老為主，且年齡平均在80歲以下，而養老院生活老人通常在80歲以上。因此，需護理老人的第一階段以居家養老結合社區服務為主，第二階段進入機構養老，在日本居家養老與機構養老是一個互補關系。其次，日本的養老設施具體分為了三種：介護福利機構、介護保健機構和介護療養型醫療機構，自2000年介護保險法案施行后，老人可以享受介護費90%的報銷，個人只需要支付10%的費用，這種政府補貼機制導致了日本養老機構多為介護型設施。最后，日本養老服務業產業的最大一特征在于“醫養護融合”的專業性老年服務，能夠根據老人不同身體狀況選擇不同類型的介護醫療服務。上門護理服務：專業的人做專業的事。日本于2000年開始實行的介護保險制度，是將養老與護理進行了有機的統一，老人只需要支付10%的保險費用，便可以享受上門護理服務。還設置了專門的醫養結合型養老院，這種養老院是以失能老人為服務群體，并在養老院內設立醫療機構。一般在養老院內設置長期護理、康復訓練和簡單急救等醫療服務，嚴重疾病的治療則是通過通過與周邊醫院合作來解決。日本的養老院通過與周邊醫院合作，將醫療機構外包給醫院運營管理，從而集中各自優勢提升養老和醫療的專業化效率。

3、日本康養公共服務體系的具體構建策略

3.1、健全社會康養服務行業的法制體系

自1960年代以來，日本制定了十多個相關的康養法律法規，有國民養老法，老年福利法和新日托保險法。截至目前，已經形成了較為完整的醫療服務體系。許多法律法規都涉及養老問題，政府提供社會醫療和衛生服務的資金來源，在支持和嚴格規范醫療補貼的合法利益方面發揮了很好的作用。例如日本在1982年頒布新的老年人醫療保健法，增加了老年人完全免費的醫療衛生制度，1994年進一步升級和修訂，逐步形成了以居家養老為核心的社區服務體系，為居家養老提供綜合性的長期性服務。老年人養護的重點已從其他機構轉向家庭護理和社區護理，老年人醫療預防保健的建立與當地的醫療衛生制度相結合，形成了相對自由、獨立的養老核心體系，滿足各個家庭和社區保健設施的需求。《老年保健法》還提出了40歲以上的保健原則和70歲以上和醫療保健原則，規定40歲以上的人可以享受免費的慢性病防治、臨床診斷、綜合檢查和健康治療服務，個人只需要支付少量的醫療保健費用，國家政府和其他商業保險機構會負責剩余的預料費用，構成了建立合理的醫療保險制度的組合。特別是在2000年4月正式實施的《介護保險法》。“介護保險”的介護保險制度主要是針對10-64歲和65歲以上老年人。《介乎保險法》中規定這兩種被保險人只要參加過一種醫療保險的公民必須全部強制加入介護保險，其中65歲以上的老年人如出現臥床不起、老年癡呆、日常生活障礙等情況都屬于介護保險服務的范圍。40-64歲的人群如出現末期癌癥及各種因年老衰弱而引起的病患，風濕關節炎、腦血管類疾病、糖尿病及其并發癥、閉塞性動脈硬化等情況都屬于這保險服務的范疇。這一系列政策的推出不但整合了原本分散的醫療、保健系統，使社會保障體系整合，還使得老年福利正式的走向了市場。

3.2、建設以政府為主導．社會廣泛參與的康養體系

日本中央政府直接從法律層面解決醫療服務成本問題，解決養老問題的針對性更強，確定對不同醫療專業機構的支持和醫療服務補貼的重點對象比例，這樣的新舉措調動了社會投身醫療衛生服務業的積極性，推動一批社會資金在養老方面的投資，醫療衛生相關機構建設和運營給中央財政帶來的壓力得到很大程度緩解。中國目前的醫療衛生服務還沒有大規模的社會性服務，可以學習和借鑒日本的康養制度經驗，逐步建立完善的養老制度，相應的醫療法律法規要有充分的保障，中央政府應在醫療設施建設，服務提供和質量方面發揮積極的領導作用，及時跟蹤地方政府的醫療補貼和資金，以實現各地區醫療衛生服務業的穩定秩序管理。

例如，日本的大多數專業療養院可容納300人，其中大多數老年人年齡都在80歲以下，許多人患有糖尿病，癡呆病，這些老年人是重點的，特殊的護理對象。除了照顧老人的日常生活，飲食外，專業養老院還提供全面的身體檢查服務。其次，為這些老年人建造更多的老年小型公寓，如果有中老年人還患有明顯的腦萎縮癥狀，不能獨立的生活，老年公寓的相關工作人員多按1:3的比例進行輪流照顧安排，讓醫療生活環境與家庭環境相似，利用醫務人員的培訓和科學指導作用下，減少老年人腦萎縮的進一步擴散。其次是廉價養老院的建設，各區共有7家左右的廉價養老院，可容納大約450人，這種免費療養院是由政府部門設立的專業醫療機構，主要接受一些經濟條件差，對于60歲以上缺乏父母和家庭照顧的老年人群，只需按一人的收費費用就可以照顧一個家庭的全部老年成員，對于普通老年人來說，自己的養老金就可以支付這一小部分費用。

3.3、建立社區康養服務人才隊伍建設體系

在1987年，日本逐步建立了完善的社會福利工作者等衛生保健專業人員資格考試制度，通過近幾年不斷的實踐和探索，日本在醫療高端護理人才培養的諸多方面積累了豐富的實踐經驗。醫療衛生事業在人才資源短缺方面一直是長期存在的問題，面對社會復雜的經濟背景發展下，更需要創新和突破醫療管理人才培養模式，加強對相關崗位人員的再教育，逐步完善基本的醫療職業資格組織認證，不斷增加護理職工總收入標準，只有這樣，才能加強醫療專業隊伍建設工作的整體水平。

例如，早在1987年，日本就建立了社會福利工作人員，醫療服務人員的資格考試制度，形成較為完善的專業醫療服務和管理人員體系，并根據實際情況和教育制度建立了基本資格培訓制度。高等專業護理服務型人才體系由第一級家庭護理人員和第二級醫療護理人員組成。在日本，一共有五級護理專業人才體系，每一級都要經歷國家政府或其他地區的正式考試，并取得相關的醫療資格證書才能上崗就業。各區的醫院護士如果想要學習醫療衛生和身體保健方面的實用知識，還必須選擇專業的醫療保健服務培訓班，遵守相關的養護職業道德學習。此外，要通過更嚴格的，權威認證的行業資質，才能獲取更高級別的認證。高級護理人員應根據老年人的身體需求、醫療建議、心理健康狀況和個人實際需要，為老年人制定全面的，個性化的，完善的日常護理計劃，有些女護士通常是普通護理學校的應屆畢業生，擁有相關專業的護理證書，并能自由獨立地承擔起負責的護理工作，這樣的應屆畢業員工就可以直接去正式的康復服務機構進行系統教育。

4、結論

在未來會有更多的老年人數量，為了提高醫療保健的優質資源利用效率，政府部門應當構建完善的公共服務體系。而就日本康養體系的構成情況來看，中國政府在進行養老體系構建時應當采取健全社會康養服務行業的法制體系、建設以政府為主導．社會廣泛參與的康養體系、建立社區康養服務人才隊伍建設體系等措施，以此來建立科學完善的社區醫療養老體系，更好的為老齡人群服務。