醫院預算績效管理的不足及對策建議

張 天，陳 慧

（上海市胸科醫院/上海交通大學附屬胸科醫院，上海 200030）

全面預算管理是醫院管理當中運用最為常見的手段，特別是對實現醫院發展戰略、落實內部約束機制起到重要的作用。隨著我國新醫改的深入，受藥品和耗材零加成、醫保支付方式改革、分級診療等醫療衛生體制改革對公立醫院的影響，醫院收入結余空間變窄、運行壓力增大。公立醫院疫情防控逐步轉向常態化，面臨著兼顧醫院日常運營管理和防控成本增加的雙重壓力。因此，加強整體預算、降低醫院運行費用，優化有限資源配置，提高醫療服務質量，加強醫院的核心競爭力、走“優質，低成本，有效”之路，已經成為提高醫院管理水平的重點內容之一。

1 績效評價與預算管理

1.1 績效評價與預算管理的關系

預算管理是管理會計的具體實現。根據《管理會計應用指引第200號—預算管理》要求[1]，預算管理分為：事前控標準，主要包括預算假設、預算標準、滾動預算、績效考核方案等；事中控業務，主要包括業務管理和風控管理；事后控財務，主要包括資金審批、費用控制、差異分析、預算標準修訂、績效考核執行等?？冃гu價是通過制定一系列考核指標體系，對部門或個人業務完成情況進行成效考核。通過預算分解，對醫院歸口部門和職能科室進行預算執行情況的定量考核和定性分析，是醫院開展績效評價的基礎。在預算管理過程中，實施績效評價機制，對預算執行情況和實施成效進行考核，是預算管理順利實施的重要保障[2]。

1.2 績效評價在預算管理中的作用

預算管理是推動醫院提高運行效率和質量的管理平臺之一，預算管理可以幫助醫院在有限的醫療資源中，通過科學的配比，提高資金的使用成效。而績效評價機制可以通過對預算實施后成效的客觀評價，使醫院的資源配置緊密圍繞預算規劃目標進行落實[3]。讓績效評價機制促進對醫院收支情況的科學分析，形成反饋機制，通過績效考核，將部門績效與預算執行情況掛鉤，調動管理層的參與性與積極性。

2 預算績效評價中存在的問題及分析

2.1 存在的問題

2.1.1 對戰略性全面預算管理認識不足

傳統的醫院管理理念重點關注醫院的規模、總收入、經濟總量等，認為預算管理是事務性的管理手段。但好的預算管理則是落實戰略的手段，以明確的戰略目標為方向，明確的戰略規劃和戰略路徑為前提，在發展價值醫療、健康醫療的政策背景下，“醫院是在醫、教、研三大業務模塊中均衡發展還是有所側重”“除了目前醫院重點科室，還有哪些業務科室在優先發展規劃中”等一系列醫院發展戰略規劃中[4]，缺乏以戰略為導向的全面預算管理，將導致預算績效評價偏重于預算執行率的完成情況。

2.1.2 預算考評范圍不健全

公立醫院的預算編制主要采用定期傳統的增量預算編制方法，對保持管理的連續性非常不利，在預算執行和考評時，負責人往往也只注重預算完成情況是否達標，缺乏對醫院總目標的關注[8]。預算績效評價，不僅是上級對下級預算完成情況的考核，也是對預算管理部門管理水平的考核，分析和調整沒有同步進行，結果會導致預算偏差原因不明，預算管理糾偏措施不具有針對性。目前公立醫院缺乏具體的綜合預算評價體系和方式，存在考評依據標準不完整、與工作責任所屬無關、沒有指定負責人等問題。

2.1.3 預算、績效“雙監控”執行不到位

大多數部門認為，預算是財務部門的工作，主要依賴財務部門來完成預算的約束和監管[5]。但預算管理作為實現醫院精細化運營管理的重要手段，需要通過培養全員參與的預算意識、預算習慣，來增強醫院推行預算管理的主動性[6]。由于缺乏全面的數據，在公立醫院擁有機構龐大、科室復雜、人員眾多的組織特性下，醫院在運行管理過程中，資源的合理配置常常缺乏提前考慮和詳細規劃，各部門主要關注預算執行一級指標中的績效評價標準，存在對預算執行的績效跟蹤執行不到位的現象[7]。主要表現為跟蹤時間不恰當、跟蹤內容不全面、產出和效果完成情況不匹配，導致績效評價不客觀。

2.2 問題分析

2.2.1 醫院運營指標與預算指標相脫節

在從經驗管理向科學管理的轉型過程中，應逐步建立良好的預算文化。但醫院在預算編制過程中，沒有對醫院戰略和業務發展規劃進行充分討論，導致醫院運營指標與預算指標相脫節，同時缺乏針對管理和經營目標需要中對費用預算提出的具體編制要求。在不充分參與和理解經營指標的基礎上，各級預算責任部門沒有現有的經營條件且根據下一年度業務體量的成長要求，有計劃地準備預算。預算責任部門不能明確界定該領域存在的工作差距和缺陷，難以編制符合本醫院發展趨勢的年度預算，有效地指導和管理中長期發展和未來方向，在資源分配時不能支持醫院的長期戰略發展目標。

2.2.2 預算管理缺乏監督分析機制

醫院在完成年度全面預算編制的審批工作后，往往不允許輕易進行預算調整，導致醫院管理層專注于監督預算的完成情況，忽略對預算完成情況的分析和績效評價，以及執行效果和醫院戰略規劃目標的實現[9]。預算編制數據主要來源于上一年度收支情況的對比分析，預算考核數據主要是將實際收支與預算編制數據進行實施對比，因醫院的領導層并不能全面的掌握預算的成效，導致預算的實施部門無法幫助管理部門發現工作中存在的不足，并提出內部管理需求[10]。

2.2.3 信息化管理滯后

目前醫院各部門均已獨立部署一套或多套運營管理信息化相關系統，但醫院信息化系統普遍存在系統整合程度低，“信息孤島”的現象[11]。財務部門雖然參與了預算管理的整個流程，但是由于基礎信息缺乏統一管理，基礎數據質量不高，無法集成應用和提升；系統間存在消息傳遞壁壘，不能實現互聯互通；缺乏物流、資金流、信息流的集成和共享，影響醫院預算管理部門的預算考評，因缺乏權威性難以得到其他部門的認可、參與和配合。

3 完善預算績效評價的建議

3.1 提高全面預算與戰略規劃的關聯度

平衡計分卡是常見的績效考核方式之一，從財務、客戶、內部運營、學習與成長4個角度，將組織戰略落實為可操作的衡量指標，以及對目標值的一種績效管理體系。把醫院發展戰略的相關績效考核指標分解到平衡計分卡中，將其作為構建預算績效考核的核心理念，可以平衡短期和長期戰略指標，以財務指標、非財務指標、外部利益相關者、內部業務流程4方面指導制定醫院的年度預算目標[12]?；诹可矶ㄖ频尼t院戰略，制定相應的預算管理指標，以指導醫院的發展。并將醫院整體的組織戰略進行目標分解，關注財務情況和醫療服務人群與數量，優化內部管理流程，以確保業務運營圍繞戰略目標緊密發展[13]。

3.2 完善預算考評的指標范圍

為完善預算考評的全面性和科學性，在財務維度，指標考核時應側重財務效益和收入結構兩方面內容。財務效益包括成本收益率、設備收益率、人均收入。收入結構包括藥占比和耗占比。其中，成本收益率為重點考核指標。

患者維度指標考核應側重患者負擔和患者信任兩個方面。患者負擔包括次均門診費用和次均住院費用；患者信任包括門診患者增長率和住院患者增長率。其中，次均費用為重點考核指標。

內部流程維度指標考核應側重服務效率和服務質量兩個方面。服務效率包括病床使用率、病床周轉次數、平均住院天數；服務質量包括患者治愈率、診斷符合率、醫療賠償率。

學習與成長維度指標考核應側重科研成果和職工成長兩個方面?？蒲谐晒ㄕn題研究、學術論文；職工成長包括職工年培訓小時、職工培訓合格率。

3.3 建立預算管理與醫院醫療業務的銜接

利用大數據、云計算等技術，將財務管理職能和業務流程進行高度整合，實現建立數據的關聯性、完善預算管理流程、細化數據的顆粒度。通過多部門協作，圍繞服務量及結構、病種和手術難度、服務質量、運行效率、收支結構、醫療費用等指標，建立一套基于“醫療+財務”業財融合模式的管理體系。通過預算管理與醫院運營相銜接，促進醫院戰略的實施與落地，將醫院預算目標分解延伸至臨床部門，將業務流程與價值流動進行精準匹配，建立“業務流”與“財務流”的同步業財融合，將預算閉環管理落實到醫院運營管理之中。