納布啡復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

譚 璇

(株洲市人民醫(yī)院麻醉科，湖南 株洲 412000)

剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口痛和子宮收縮痛一直困擾著產(chǎn)婦，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量、內(nèi)分泌水平和免疫功能，所以術(shù)后鎮(zhèn)痛控制非常重要[1]。常用的鎮(zhèn)痛方式是以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主的靜脈自控鎮(zhèn)痛(PICA)方式，枸櫞酸舒芬太尼(以下簡(jiǎn)稱舒芬太尼)作為一種苯哌啶衍生物，主要作用于μ阿片受體，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，但阿片類藥物不良反應(yīng)明顯。鹽酸納布啡(以下簡(jiǎn)稱納布啡)是一種阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，對(duì)內(nèi)臟的平滑肌作用弱，惡心和嘔吐等不良反應(yīng)較少[2]。本文旨在探討納布啡復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，選取收治的174例初產(chǎn)婦進(jìn)行研究，并將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2020年6月收治的174例剖宮產(chǎn)手術(shù)的初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，應(yīng)用電腦隨機(jī)法分為三組，納布啡組、枸櫞酸舒芬太尼組(簡(jiǎn)稱舒芬太尼組)、納布啡與枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合組(簡(jiǎn)稱聯(lián)合組)，各58例。其中納布啡組產(chǎn)婦年齡21～30歲，平均年齡為(25.40±2.70)歲；孕周38～42，平均孕周為(40.16±1.43)周；體重59～78kg，平均體重為(69.93±5.48)kg；手術(shù)時(shí)間為30～50min，平均手術(shù)時(shí)間為(41.2±10.3)min。舒芬太尼組產(chǎn)婦年齡21～30歲，平均年齡為(24.92±2.97)歲；孕周38～42，平均孕周為(39.87±1.45)周；體重60～78kg，平均體重為(69.65±5.28)kg；手術(shù)時(shí)間為30～52min，平均手術(shù)時(shí)間為(43.3±8.3)min。聯(lián)合組產(chǎn)婦年齡21～30歲，平均年齡為(25.21±3.01)歲；孕周38～42，平均孕周為(39.76±1.34)周；體重60～80kg，平均體重為(68.98±5.89)kg；手術(shù)時(shí)間為30～54min，平均手術(shù)時(shí)間為(42.9±11.4)min。三組產(chǎn)婦的年齡、孕周和體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體重55～80kg；②初產(chǎn)婦；③子宮縫合為內(nèi)置縫合；④術(shù)前檢查無(wú)胎心異常或新生兒體重異常者；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥符合剖宮產(chǎn)指征，且產(chǎn)婦及家屬同意剖宮產(chǎn)手術(shù)，均簽署知情同意書(shū)[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)阿片類藥物過(guò)敏者；②肝、腎、心臟、凝血功能異常者；③椎管內(nèi)麻醉禁忌者或者局麻藥過(guò)敏者；④存在大出血可能；⑤手術(shù)過(guò)程有其他手術(shù)需要進(jìn)行的[4]。本研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 術(shù)前麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛方法

術(shù)前準(zhǔn)備正常進(jìn)行并檢測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。面罩吸氧5L/min，L3～4進(jìn)行腰-硬聯(lián)合麻醉，穿刺成功后，注射0.75%布比卡因1.2mL+5%葡萄糖1.5mL，手術(shù)過(guò)程中不再注射其他鎮(zhèn)痛藥物。手術(shù)結(jié)束前15min靜脈給予托烷司瓊6mg，然后拔出硬膜外導(dǎo)管，使用靜脈鎮(zhèn)痛泵(PCIA)。鎮(zhèn)痛泵的配藥如下(藥物均使用生理鹽水稀釋至100mL)：舒芬太尼組使用枸櫞酸舒芬太尼(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2mL∶10μg)2.5μg/kg；納布啡組使用鹽酸納布啡(生產(chǎn)商：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，規(guī)格：2mL∶20mg)2.0mg/kg；聯(lián)合組使用枸櫞酸舒芬太尼2.5μg/kg和鹽酸納布啡2.0mg/kg；負(fù)荷劑量2mL，維持劑量2mL/h，鎖定時(shí)間10min，最大劑量10mL/h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)疼痛評(píng)分：比較三組在術(shù)后24h的靜態(tài)VAS評(píng)分，疼痛分為4級(jí)：VAS評(píng)分0分時(shí)為無(wú)痛，VAS評(píng)分1～3分為微痛，VAS評(píng)分4～6為中痛，VAS評(píng)分7～10為劇痛，抑制疼痛總有效率=(無(wú)痛+微痛)/總例數(shù)×100%[5]。

(2)觀察鎮(zhèn)痛指標(biāo)：比較三組產(chǎn)婦手術(shù)后1h、3h、7h、12h、24h、48h的有效按壓次數(shù)。靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)反映了產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛要求的急迫性，能夠從產(chǎn)婦的反饋中得知鎮(zhèn)痛效果[2]。

(3)統(tǒng)計(jì)三組產(chǎn)婦術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 三組產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛效果

聯(lián)合組的產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛總有效率為96.55%，相比于納布啡組的81.03%和舒芬太尼組的82.76%明顯增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的疼痛評(píng)分分布及鎮(zhèn)痛總有效率比較分析[n(%)]

2.2 三組產(chǎn)婦手術(shù)后的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較

術(shù)后三組產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)隨著時(shí)間延長(zhǎng)增加。術(shù)后聯(lián)合組的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)相對(duì)于納布啡組和舒芬太尼組均明顯下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 三組產(chǎn)婦治療后的不良反應(yīng)情況

聯(lián)合組產(chǎn)婦(惡心9例、嘔吐5例、頭暈4例、嗜睡3例、呼吸抑制1例)的不良反應(yīng)發(fā)生率為37.93%，略高于納布啡組(惡心9例、嘔吐5例、頭暈3例、嗜睡3例、呼吸抑制1例，36.21%)和舒芬太尼組(惡心9例、嘔吐6例、頭暈2例、嗜睡1例、呼吸抑制2例，34.48%)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)的主要疼痛來(lái)源于手術(shù)的切口疼痛和催產(chǎn)素導(dǎo)致的宮縮疼痛，其中術(shù)后48h內(nèi)疼痛最為劇烈。若疼痛無(wú)法得到控制，會(huì)刺激產(chǎn)婦出現(xiàn)煩躁不安、失眠等不良情緒，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁。鹽酸納布啡作為κ受體激動(dòng)藥/μ受體部分拮抗型，能夠激動(dòng)κ受體緩解宮縮疼痛，同時(shí)減少呼吸抑制作用、保證血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常作為手術(shù)后的止痛藥。且用量越大，鎮(zhèn)痛效果越好[6]，不過(guò)用量大時(shí)不良反應(yīng)也會(huì)增加。枸櫞酸舒芬太尼作為常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)μ受體有很好的選擇性，鎮(zhèn)痛效果明顯，且能夠有效緩解手術(shù)切口疼痛，但舒芬太尼更易導(dǎo)致惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)[7]。

本研究顯示，鹽酸納布啡和枸櫞酸舒芬太尼聯(lián)合后，在鎮(zhèn)痛效果上要優(yōu)于單獨(dú)使用納布啡和舒芬太尼，同時(shí)不增加發(fā)生率不良反應(yīng)發(fā)生率。其中納布啡和舒芬太尼聯(lián)合使用的鎮(zhèn)痛總有效率達(dá)到了96.55%，高于單獨(dú)使用納布啡和舒芬太尼，說(shuō)明鎮(zhèn)痛效果明顯。主要原因是納布啡能夠激動(dòng)κ受體，對(duì)內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛更有效，而舒芬太尼作為μ阿片受體高選擇性激動(dòng)劑，屬于強(qiáng)脂溶性物質(zhì)，容易透過(guò)細(xì)胞膜和血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)比較快，緩解手術(shù)切口疼痛的效果更快。納布啡和舒芬太尼復(fù)合后在鎮(zhèn)痛內(nèi)臟痛和切口痛上起到互補(bǔ)作用，因此靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的有效按壓次數(shù)明顯減少。兩者復(fù)合使用后未增加不良反應(yīng)發(fā)生率，可能是因?yàn)榧{布啡作為一種阿片受體激動(dòng)和拮抗藥能夠在一定程度上緩解舒芬太尼的不良反應(yīng)[8]，納布啡與舒芬太尼復(fù)合后，能抑制催吐觸發(fā)區(qū)的興奮介質(zhì)，有效控制惡心嘔吐類的不良反應(yīng)，同時(shí)納布啡也有呼吸抑制率封頂?shù)膬?yōu)點(diǎn)，所以兩者復(fù)合使用的不良反應(yīng)發(fā)生率與納布啡和舒芬太尼單獨(dú)使用相比未明顯增加。

綜上所述，應(yīng)用納布啡復(fù)合枸櫞酸舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果明顯，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)明顯下降，兩者復(fù)合使用后不良反應(yīng)未明顯增加，具有一定應(yīng)用價(jià)值。