我國基層醫療機構醫防融合主要模式述評

孫曉桐，郎 穎

(寧夏醫科大學公共衛生與管理學院，寧夏 銀川 750004)

我國基層醫療衛生機構主要包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心(站)、村衛生室、醫務室、門診部(所)和軍隊基層衛生機構等。其主要職責是提供預防、保健、健康教育、計劃生育等基本公共衛生服務和常見病、多發病的診療服務以及部分疾病的康復、護理服務，向醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重癥病癥[1]。醫防融合是以維護居民健康為中心，以家庭醫生簽約服務為切入點，切實履行基本醫療和公共衛生服務職能，為居民提供健康管理服務的醫療與預防相融合的一種模式[2]。由此可見，基層醫療機構是實現醫防融合的重要支撐也是其職能中的應有之義。

1 基層醫防融合的背景

2015年世界衛生組織發布了《以人為本的整合型衛生服務全球戰略》，提出衛生服務基本模式向疾病預防為主、社區為基礎、滿足人的需求為核心的衛生服務體系轉變[3]。明確提出，初級衛生保健是整合型醫療衛生服務體系的基礎，只有重視和發揮初級衛生保健的關鍵作用，才能以較低的成本實現較好的健康結果。

國外初級衛生保健的制度和政策基本兼顧了醫防的融合，主要的形式有英國的家庭醫生制度，家庭醫生承擔著醫療及預防保健的雙重職能。古巴則由綜合診所負責在社區內開展各種基本醫療和預防保健活動；美國的醫療機構分為聯邦政府、州、地方三級，基層社區醫療機構大多是私營非營利性醫院，社區內的家庭醫生負責本社區居民的常見病的治療、健康管理、疾病的首診及住院后的康復護理等。大部分的外科手術都可以在基層醫療機構中完成，二三級醫院主要接收疑難雜癥的病人和專科病人[4]。日本防治結合的突出優勢是在每個市町村設立的健康保健中心，主要負責轄區內預防保健與健康管理，注重預防的重要性，防治結合，將危害生命或健康的影響降低到最低點。此外，所有關系到健康的問題都有立法支持[5]。

醫防融合的理念首先要讓老百姓少生病，得病了可以得到合理的診治。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展，是《中國防治慢性病中長期規劃(2017-2025年)》提出的重要措施，也是以健康為中心的具體體現。2018年國家下發的《關于做好2018年國家基本公共衛生服務項目工作的通知》也要求推動“醫防融合”[6]。

此外，國家衛生健康委辦公廳《關于做好 2019 年家庭醫生簽約服務工作的通知》[7]以及國家衛生健康委、財政部、國家中醫藥局下發的《關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》[8]中也提出穩妥推進基層高血壓、糖尿病醫防融合試點，要求各地重點在醫防融合服務模式、激勵機制、健康教育方式、信息化應用等方面積極探索，發揮家庭醫生團隊優勢，明確團隊中醫生在開展醫防融合管理中的主導作用；加強基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，探索促進醫防融合的服務模式和激勵機制[9]。

2 目前我國基層醫療機構醫防融合的模式

基層醫療機構的主要職能是提供預防、保健、健康教育、疾病管理，為居民建立健康檔案，常見病、多發病的診療以及部分疾病的康復、護理，接收醫院轉診患者，向醫院轉診超出自身服務能力的患者等基本醫療衛生服務[10]。由過去的預防、保健、醫療、康復、健康教育及計劃生育技術指導等“六位一體”過渡到以維護人民健康為中心，向居民提供連續的健康管理服務模式。各地在積極地探索醫防融合的服務模式，值得借鑒。

2.1 羅湖模式—醫療集團

通過整合資源實現醫院集團的一體化，整合醫院資源，精簡工作人員，引進高素質專科人才；對醫保基金管理方式進行突破性改革，實行醫保基金“總額管理，結余留用”發揮醫保支付經濟杠桿的倒逼作用；做實做強社區預防保健和健康管理工作，引進高素質全科醫生，提高基層首診率；注重基層公共衛生的建設，通過基層醫療機構與疾病預防控制機構的聯合，預防保健和慢病管理工作落到了實處。

羅湖模式通過取消個人醫保賬戶，實行全額共濟[11]，大大提高了社區首診率，各級醫療機構的資源得到有效的分配使用，推動醫保從“保疾病”向“保健康”轉變，促進醫院集團從“治病掙錢”向“防病省錢”轉變。推動社區健康服務中心疾病預防、慢性病防控、婦幼保健、健康促進等公共衛生服務工作，是解決群眾“看病難，看病貴”問題的強有力措施[11]。

2.2 醫共體、醫聯體模式

醫共體、醫聯體模式的主要代表是安徽省的界首模式和重慶榮昌區的“13114”服務模式。

界首模式的突出特點是“醫共體管理-信息化支撐”[12]。在“醫共體”建設的框架下，將按人頭預付的醫保資金切出部分前移為防病資金，以家庭醫生簽約服務為抓手，以高血壓、糖尿病等慢性病管理為切入點，以信息化建設為支撐，依托縣、鄉、村一體化信息系統，實現醫聯體內所有病人的醫療信息、健康信息互通。該模式為破解醫防融合中家庭醫生簽約服務的“痛點”，提升了家庭醫生履約能力，完善了“1+1+1”簽約服務，即在醫共體內由1名村醫、1名鄉醫和1名縣級醫生共同簽約、共同履約，且簽約群眾享受門診、住院、轉診等多項政策優惠，老百姓可以享受一站式服務，就診費用也大大降低。在該模式的作用下，界首市基層首診率和縣內就診率大大提高，門診輸液率明顯下降，縣內就診率接近90%；在績效分配為導向的模式下，基層醫療機構醫生待遇得到提升，有效緩解了基層醫療機構人力資源不足的問題。

重慶市榮昌區的“13114”服務模式具體是指，1個體系：“1+2+X”的縣域健康服務共同體新格局，1個疾病預防控制中心、2個醫共體總院系統、X個醫共體成員單位的公共衛生服務新格局；選派3員：由區衛生健康委委派區疾控中心主任、業務副主任和公共衛生骨干到醫共體總院系統，分別擔任公共衛生總專員、公共衛生專員和聯絡員；組建一個團隊：以疾病預防控制、婦幼保健等專業指導機構為主體，抽選組建醫共體公共衛生服務指導團隊；成立1個中心：由醫共體總院統籌醫共體系統資源組建“公共衛生管理中心”；推進4個融合：推進公共衛生和臨床醫療“體系融”、推進公共衛生和基本臨床醫療“業務融”、推進公共衛生和臨床醫療“信息融”、推進公共衛生和臨床醫療“利益融”[13]。通過構建醫共體醫防融合新機制，促進分級診療實施，推動醫療健康服務從以治療為中心向以健康為中心轉變，為居民提供全方位、全生命周期的健康服務，“13114”服務模式通過構建醫共體醫防融合新機制，促進分級診療實施，推動醫療健康服務從以治療為中心向以健康為中心轉變，為居民提供了全方位、全生命周期的健康服務。

2.3 三位一體管理模式

“三位一體”的管理模式是指“行政-疾控-專病醫院”間分工明確，協作有效的一種管理構架。

云南省以“醫院-疾控-基層”間的信息轉介、分工協作機制為支撐的針對慢性病的管理新機制。在該模式下，建立起了基層臨床醫生與公共衛生醫生、鄉村醫生、社區護士等以家庭醫生團隊形式開展基層疾病防治管理新模式；利用國家高血壓管理系統進入大數據精準管理新階段[14]。

寧波市象山縣的三位一體則是指“疾病預防+精準治療+健康促進”三位一體“醫防融合”改革模式[15]。在該模式下將“醫防融合”深植于“少吃藥、不病、少病、晚病、主動健康”健康服務中，全縣高血壓及2型糖尿病規范管理率達到近70%，成功創建國家級慢性病綜合防控示范區。

2.4 “三個一”模式

山西省陽城縣醫防融合的三個一模式是以家庭醫生簽約服務為抓手，以國家腫瘤篩查項目為載體，通過組建腫瘤慢性病患者的全程健康管理團隊進行卓有成效的腫瘤綜合防治工作的一種模式[14]。通過對高危人群進行免費篩查，全人群進行健康教育等措施進行了卓有成效的腫瘤綜合防治工作，開展“1+1+1”(居民可自愿選擇1名社區家庭醫生簽約，并可同時在全市范圍內選擇一家區級醫院、一家市級醫院進行簽約)家庭醫生簽約服務，從以前的以疾病為中心轉變為以健康管理為中心，將“醫”與“防”有效銜接，形成“未病早預防、小病就近看、大病能會診、癌癥有管理、轉診幫對接”的防治體系。走出了一條“以醫促防，醫防融合”的農村腫瘤高發地區防治工作新模式。當地居民的腫瘤患病率明顯下降，享受到了更加優質的公共衛生服務。

3 我國各地基層醫療機構醫防融合模式成功經驗

從各地的醫防融合服務模式來看，均在宏觀或者微觀層面上進行了有益的探索，可以總結出一些共有的成功的經驗。

3.1 精準發力

在推進醫防融合的過程中各地根據自己的實際情況和存在的問題采取了有針對性的措施。例如江蘇省泗洪縣就以慢病患者健康教育全覆蓋為突破口，傾情打造“社醫聯手，醫防融合”的健康教育品牌，推動生命全周期健康教育走深走實。山西省陽城縣是食管癌、胃癌的高發地區，當地衛生行政部門積極推進醫防融合工作，以家庭簽約服務為抓手，以國家腫瘤篩查項目為載體，通過對高危人群進行免費篩查，全人群進行健康教育等措施進行了卓有成效的腫瘤綜合防治工作。各地以問題為導向，創新管理體制探索治理方式，提出有針對性地措施，促進了各地醫防融合的發展。

3.2 做好信息化支撐很關鍵

隨著互聯網、大數據在醫療衛生領域的應用，智慧醫療平臺的建設和發展迅速，能夠有效的緩解資源分布不均及短缺的壓力。目前我國絕大部分三甲醫院已建設有完善的信息管理系統，運行良好且能有效地緩解就醫壓力。基層醫療機構作為群眾健康的“守門人”在新冠肺炎疫情之后暴露出信息化的組織、管理及體系建設的一些短板與不足，例如流行病學調查、病例追蹤與隨訪管理、電子病歷和電子健康檔案建設等方面。

在此背景下，各地都在積極探索信息化管理的新模式。無論是安徽省界首市的縣、鄉、村一體化管理的信息化模式，還是云南省利用國家高血壓管理系統，進入大數據精準管理新階段，都體現出各地對信息化建設的重視。在各地的有力推動下，基層醫療機構逐步的實現了醫療信息上下與醫療機構互通，橫向上與疾控機構互通，保證了醫療信息的完整性和連續性。

3.3 重視自上而下的人才隊伍建設

各地在推進醫防融合的過程中越來越重視公共衛生人才隊伍的建設。我國的社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院中從事公共衛生工作的人員中有八成以上并不是公共衛生專業技術人才，基層醫療機構全科醫學和公共衛生人才較為缺乏。各地在認識到這一問題的基礎上，以醫療集團或醫共體、醫聯體為依托自上而下的有針對性的加強應急人才、公共衛生人才、全科醫生的培養及儲備，提高公共衛生及全科醫師的薪酬待遇，進行全方面，多層次的培訓。且將疾控機構的公共衛生專員整合到醫療衛生機構中，鼓勵公衛醫師加入家庭醫生團隊，參與簽約服務。例如云南省建立基層臨床醫生與公共衛生醫生、鄉村醫生、社區護士等以家庭醫生團隊形式開展基層疾病防治管理新模式，這些舉措有效實現醫防人員共享，加強了居民健康危險因素的監測、分析、評估、干預和健康管理。

4 我國基層醫療機構醫防融合發展的對策與建議

4.1 傾斜資源，完善基層醫療機構公共衛生制度建設

推動基層醫療與公共衛生以改善人口健康為共同目標，發揮基層醫療機構群眾健康“守門人”的功能，加大投入并進一步推動分級診療服務。加大對基層醫療機構公共衛生設施和資金的投入，提高其使用效率；推進基層醫療機構公共衛生人才隊伍建設，健全考評與激勵機制；推進公共衛生工作重心向基層下移[16]，讓更多的公共衛生資源向基層傾斜。

4.2 提高待遇，做好做實人才隊伍建設

加強全科醫生服務能力的培養，明確其服務原則、服務要求、服務內容，進一步提高團隊的服務能力[17]；通過制定個性化、專業化的健康管理的服務方案，提高居民簽約的意愿；在核算家庭醫生績效考核時，與工作內容和時間掛鉤；拓寬其職業發展路徑，充分激發他們的工作積極性[18]。

4.3 做好環境條件支撐及信息化建設

基層醫療機構要配齊相應的醫療設施設備，這是實現醫防融合的基礎；而信息化可迅速提升一個地方、一個機構的預防保健和疾病治療能力，包括遠程指導、會診等，這次新冠肺炎疫情防控和救治就是例證。基層衛生信息化建設十分迫切，要樹立“等不起、慢不得”的意識、強化“只爭朝夕”的精神，加快信息化建設發展，助力醫防融合及其他醫療衛生工作。