分級(jí)診療下南京市社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的實(shí)踐探索

周丹丹，宋寶香，祝嫦娥，沈艷，杜羽茜

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京市 210023；2.江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇省鎮(zhèn)江市 212013)

2015年9月，國務(wù)院出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號(hào))，提出要建立以強(qiáng)基層為重點(diǎn)的分級(jí)診療服務(wù)體系[1]。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，我國分級(jí)診療制度不斷健全，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在發(fā)展中仍存在服務(wù)能力和質(zhì)量有待提高等問題。為提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和改善服務(wù)質(zhì)量，江蘇省于2017年在全國率先啟動(dòng)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)[2]。南京市積極開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)并取得了一定成效，“南京模式”作為典型示范在全國范圍內(nèi)進(jìn)行了推廣。2018年10月，南京市9家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入選“江蘇省首批社區(qū)醫(yī)院”，并增掛社區(qū)醫(yī)院標(biāo)牌。截至2019年12月，南京市社區(qū)醫(yī)院已增加到18所，數(shù)量位居江蘇省首位。因此，本研究抽取南京市首批社區(qū)醫(yī)院中的3家，對(duì)其社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的做法與成效進(jìn)行總結(jié)，以期為其他地區(qū)提供參考與借鑒。

1 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的必要性

1.1 扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重公衛(wèi)輕醫(yī)療傾向的必然要求

《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2006〕10號(hào))提出，要建立分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，將適宜社區(qū)開展的公共衛(wèi)生服務(wù)交由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等服務(wù)[3]。然而，很多二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后，強(qiáng)化了慢病、孕產(chǎn)婦、兒童管理、預(yù)防接種等基本公共衛(wèi)生服務(wù)，弱化了醫(yī)療功能，偏離了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位，導(dǎo)致基層人才隊(duì)伍萎縮，居民基層首診意向低。因此，發(fā)展社區(qū)醫(yī)院是扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重公衛(wèi)輕醫(yī)療傾向的必然要求。

1.2 推進(jìn)分級(jí)診療制度的必然要求

分級(jí)診療制度的內(nèi)涵即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)[1]，其中基層首診是落實(shí)分級(jí)診療制度的關(guān)鍵，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須具備相應(yīng)的接診能力[4]。而社區(qū)醫(yī)院建設(shè)從軟硬件兩方面提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，對(duì)于推進(jìn)以基層首診為基礎(chǔ)的分級(jí)診療制度具有重要意義。因而，從分級(jí)診療制度的要求上來看，社區(qū)醫(yī)院建設(shè)是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療建設(shè)目標(biāo)的有力支撐。

1.3 滿足居民健康服務(wù)需求的必然要求

根據(jù)《江蘇衛(wèi)生健康年鑒2019》，截至2018年底，江蘇省共有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)30 294個(gè)，占全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)的91.10%。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員數(shù)為253 847人(34.34%)，診療人次31 643.68萬人次(53.23%)，入院人次為245.82萬人次(16.96%)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)門診量達(dá)18 497.03萬人次(31.12%)，比2017年增加225.29萬人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)療服務(wù)量穩(wěn)中有升，居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的需求愈加迫切。因此，從居民的訴求來看，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)更多的門診、住院診療綜合服務(wù)，發(fā)揮居民健康“守門人”作用。

無論是扭轉(zhuǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重公衛(wèi)輕醫(yī)療傾向，還是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療建設(shè)目標(biāo)，抑或是滿足居民的健康服務(wù)需求，歸根結(jié)底，都必須開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。

2 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的可行性

2.1 在政策上給予支持

近年來，政府堅(jiān)持高位推動(dòng)，把強(qiáng)基層工作擺到了更加重要的位置。2019年，國家開展了社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作，隨后出臺(tái)了《社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)(試行)》。2020年7月，國家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2020〕12號(hào))，標(biāo)志著社區(qū)醫(yī)院建設(shè)邁入全面推進(jìn)階段。江蘇省高度重視社區(qū)醫(yī)院建設(shè)，出臺(tái)了《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)的通知》《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)中期評(píng)估的通知》《關(guān)于深入推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》等文件，并將社區(qū)醫(yī)院建設(shè)納入《2020年全省基層衛(wèi)生健康工作要點(diǎn)》。

2.2 在能力上持續(xù)提升

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為離社區(qū)居民最近的健康守門人，承擔(dān)著常見病、慢性病的篩查和防控，在分級(jí)診療中承擔(dān)著愈發(fā)重要的角色。隨著多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約工作的深入開展，基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷提升，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已具備了一定的基礎(chǔ)。社區(qū)醫(yī)院建設(shè)健全了服務(wù)設(shè)備，在特色科室建設(shè)、住院病房建設(shè)、中醫(yī)藥服務(wù)和醫(yī)療康復(fù)能力上持續(xù)發(fā)力，進(jìn)一步提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力。

3 南京市社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的先行探索

江蘇省衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，全省居民2019年兩周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診比例達(dá)到68.40%，縣域內(nèi)就診率達(dá)91.20%，基本實(shí)現(xiàn)居民“大病不出縣”目標(biāo)[5]。從南京市來看，2018年醫(yī)聯(lián)體已覆蓋南京所有公立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。2019年出臺(tái)《關(guān)于印發(fā)南京市社區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)工作方案的通知》(寧衛(wèi)基層〔2019〕3號(hào))，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從自身基礎(chǔ)出發(fā)，結(jié)合自身特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，充分利用吸納各種外部資源提高自身能力，在服務(wù)能力、運(yùn)行活力及崗位吸引力方面取得了一定的成效，表現(xiàn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量得到明顯提升、診療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步拓展、特色科室建設(shè)日益增強(qiáng)、醫(yī)務(wù)人員逐漸回流等方面[6-7]。

3.1 西崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.1.1 啟用住院病房，提升就醫(yī)體驗(yàn)。西崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)和增設(shè)住院病床，滿足患者的康復(fù)需求。同時(shí)，住院病房還增加了消化性潰瘍、上消化道出血病種[8]。目前日門診量已達(dá)到500人次，住院人次達(dá)1 100人次，康復(fù)住院病人占三分之一，40張病床的使用率一直維持在90%以上。

3.1.2 依托院府合作，進(jìn)行人才培養(yǎng)。通過基層特色科室省級(jí)孵化中心的技術(shù)幫扶，西崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)了康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、慢阻肺門診。同時(shí)，中心高度重視人才的培養(yǎng)，陸續(xù)把所有醫(yī)生都送到有“孵化共建”關(guān)系的大醫(yī)院去進(jìn)修。2017年，康復(fù)醫(yī)學(xué)科成功創(chuàng)建省級(jí)特色科室。

3.1.3 立足社區(qū)需求，開設(shè)專科科室。西崗社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)社區(qū)居民的健康需求，引入了CT、血凝儀、血?dú)夥治鰞x、無創(chuàng)呼吸機(jī)、彩超等設(shè)備，相繼開設(shè)了消化內(nèi)科、肛腸科、手術(shù)室和房顫門診。目前大型設(shè)備利用率為20例/天，手術(shù)是一周2臺(tái)。同時(shí)，利用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，讓轄區(qū)居民常見病、多發(fā)病、慢性病不出社區(qū)。

3.2 鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.2.1 改善就醫(yī)環(huán)境，裝修提檔升級(jí)。根據(jù)需求，鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行搬遷擴(kuò)建，建筑面積擴(kuò)大了2 900平方米，功能布局更加合理[9]。同時(shí)增加了病床數(shù)量、增設(shè)了檢驗(yàn)科、眼科、肝腸科、康復(fù)科等相關(guān)專業(yè)科室，提高接診能力。與建設(shè)前相比，實(shí)際開放床位數(shù)增加了26個(gè)，床位使用率增加了38.57%，住院治療病種數(shù)增加了23個(gè)，住院人次增加了623人次，門診人次增加了64 671人次。目前在中風(fēng)后遺癥、頸肩腰腿痛、骨折術(shù)后等方面做得較好。

3.2.2 加強(qiáng)人才建設(shè)，提升診療能力。鐵心橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從人員、設(shè)備、制度等方面著手，一是招攬了口腔科、影像科專業(yè)人才，開設(shè)了口腔科、糖尿病專科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等省市級(jí)特色科室，目前已增加29名員工，康復(fù)病種已達(dá)40多種；二是配置了CT儀、胃鏡、心臟彩超等設(shè)備，拓展了服務(wù)項(xiàng)目，其中CT約30例/天，胃鏡1 000例/年，心臟彩超每年幾百例，手術(shù)量200～300臺(tái)/年；三是重視人員管理，提供發(fā)展平臺(tái)[10]，中心97%的員工學(xué)歷在本科及以上，一年約有8個(gè)進(jìn)修名額，實(shí)行省(市)骨干年薪制。與建設(shè)前相比，骨干醫(yī)生(省市骨干人才)年均收入增加了7.69萬元，課題數(shù)和發(fā)表論文數(shù)也有所增加。

3.3 南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

3.3.1 提高軟硬件實(shí)力，優(yōu)化服務(wù)水平。南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以特色科室建設(shè)為引領(lǐng)，在硬件方面加購了B超、DR機(jī)、CT機(jī)、全自動(dòng)生化分析儀等設(shè)備，檢查項(xiàng)目從以前的腹部擴(kuò)大到了心臟、血管等部位，其中心臟彩超約630例/年，CT約3 760例/年，胃鏡約180例/年；在軟件方面，兩年間引進(jìn)20多名醫(yī)生，包括4名兒科醫(yī)生，兒科已成功創(chuàng)建市級(jí)特色科室[11]。培訓(xùn)期間中心照常發(fā)工資。中心還與南京市第一醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院等開展“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)，邀請(qǐng)專家前來坐診，并建立了“綠色通道”。與建設(shè)前相比，門診人次和住院人次均有較大增長。

3.3.2 完善簽約制度，介入健康管理。南湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立了11個(gè)以“家庭醫(yī)生”為第一責(zé)任人的簽約團(tuán)隊(duì)，并開設(shè)了“家庭醫(yī)生工作室”，在簽約服務(wù)內(nèi)容上給予優(yōu)惠，居民可以直接找自己簽約的家庭醫(yī)生看診，對(duì)所有服務(wù)對(duì)象，除確保每人每季度回訪一次外，團(tuán)隊(duì)還通過對(duì)簽約居民的病情分類，有針對(duì)性地為患者提供更為規(guī)范的后續(xù)治療和健康指導(dǎo)[11]。目前首診率超過85%。

4 社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的政策建議

南京市通過建設(shè)社區(qū)醫(yī)院，推動(dòng)了基層服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，為全國提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。

4.1 完善“全+專”模式，吸引患者就醫(yī)回歸

根據(jù)《關(guān)于深入推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》(蘇衛(wèi)辦基層〔2019〕10號(hào))的要求，社區(qū)醫(yī)院要按照全加專設(shè)置門診科室，并建成2個(gè)市級(jí)以上(含市級(jí))基層特色科室。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)堅(jiān)持全科，并培養(yǎng)適合基層機(jī)構(gòu)開展的特色服務(wù)項(xiàng)目，包括中醫(yī)、康復(fù)、婦兒、口腔、糖尿病等診療科目，引入硬件設(shè)施，開展一些常規(guī)手術(shù)，使得居民獲得感和信任感增加。

4.2 培養(yǎng)引進(jìn)人才，吸引醫(yī)護(hù)人才回流

醫(yī)療技術(shù)與人才支撐是社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的重要保障。在人員管理上，一方面，引進(jìn)兒科、口腔科、影像科等緊缺型人才，滿足居民就診需求；另一方面，每年安排人員到三級(jí)醫(yī)院輪訓(xùn)進(jìn)修，提高基層醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。在薪酬待遇上，按照“允許試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在績(jī)效管理上參照公益二類標(biāo)準(zhǔn)”的要求，自主調(diào)節(jié)基礎(chǔ)性和獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資比例，加大獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資占比，并對(duì)省(市)骨干實(shí)行年薪制，來增加崗位吸引力。

4.3 統(tǒng)籌優(yōu)質(zhì)資源，提升醫(yī)療質(zhì)量水平

一方面，政府要加大對(duì)社區(qū)醫(yī)院的資金投入，完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備，從硬件設(shè)施上提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療環(huán)境；另一方面，政府要鼓勵(lì)和引導(dǎo)二級(jí)及以上級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，提高基層服務(wù)能力。同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可借助醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，與三級(jí)醫(yī)院共建“聯(lián)合病房”，吸引患者回歸。

4.4 注重社區(qū)康復(fù)，完善康復(fù)治療體系

《社區(qū)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中明確要求必須設(shè)置康復(fù)醫(yī)學(xué)科。因此，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等方式，建設(shè)康復(fù)科，并設(shè)置康復(fù)護(hù)理床位，以更好地承接醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)病人。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)專業(yè)人才主要是康復(fù)治療師、康復(fù)技師，缺乏康復(fù)醫(yī)師，因此，也要重點(diǎn)培養(yǎng)或引進(jìn)具有專業(yè)技能的康復(fù)醫(yī)師。可以借鑒江蘇南京的經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建“首診在基層、大病到醫(yī)院，康復(fù)回基層”的分級(jí)診療體系，將社區(qū)康復(fù)融入分級(jí)診療，積極探索社區(qū)康復(fù)新模式，逐步承擔(dān)起區(qū)域性基層康復(fù)護(hù)理中心的職能。