質量督查員崗位助力醫院質量管理成效

呂明慧，朱星梅，于珈，阮景昊，夏瑾瑜,陳玲

(中山大學附屬第五醫院，廣東省珠海市 519000)

醫療質量是醫療機構生存和發展的生命線和永恒主題，是衡量醫療機構發展狀態的核心內容[1]。建立健全醫療質量管理體系是落實質量管理的基礎。如何構建有效運行的醫療質量與安全管理體系,院、科兩級質量管理體系如何無縫銜接,如何落實全面質量管理等,是近10余年來醫院管理研究的熱點之一。孫蓉蓉等[2]通過對256家國內醫院管理人員進行調查發現，醫院管理者對于臨床一線員工參與質量管理工作的現狀滿意度低于期望值。自2015年以來，中山大學附屬第五醫院以三級綜合醫院評審為契機，不斷完善決策層、控制層、執行層三級質量管理組織，通過優化“質量督查員”崗位職責，借助《清單革命》的原理，實施培訓考核、清單式表格、形式多樣的督導檢查與溝通等一系列規范化的管理手段，在加強執行層質量管理，夯實我院醫療質量管理體系中取得了明顯的效果。

1 背景

2016年6月我院順利通過三級甲等醫院評審。創評期間各項制度、組織架構、培訓項目、質量改進等均能又快又好地落實。評審過后臨床一線及職能部門工作人員的倦怠情緒明顯增加，院、科兩級管理出現不同程度的松懈現象。如何將“三甲”工作常態化、日?；欢瘸蔀獒t院亟待解決的問題。業務科室是醫院的細胞，處在醫院質量管理體系中的“執行層”。只有執行層的質量做好了，醫院的質量才會好。因此,將醫療質量管理的重點應放在業務科室的質量管理上。

為加強業務科室科級質量管理，2016年10月醫院出臺了《質控員管理制度》，要求所有臨床、醫技、藥學等科室(包括急診科、麻醉科、重癥醫學科、輸血科、營養科等)必須設置1～2 名質控員。中級職稱以上的醫、技人員個人申請任職，科主任審批，經質量管理科崗前培訓并考核合格后上崗，任期1年。為激勵質控員工作積極性制定如下措施：(1)在各類評先、評優中，同等條件下優秀質控員享有優先權；凡擬晉升高級職稱的醫、技人員須持有質控員任職考評合格證書；(2)每月發放崗位績效；(3)參加全院性的質量檢查活動給予加班補助等。經過1年多的運行發現，臨床科室質控員習慣性圍繞病歷管理開展工作，甚至很多臨床科主任都認為質控員就是做病歷質控的，畢竟“病案首頁”中的“質控員”太深入人心了。這與當初制度出臺的初衷有很大偏差，“質控員”應該是“質量督查員”，是科室質量管理的內審者與落實者，是科主任的得力助手。為避免混淆，醫院修訂制度為《質量督查員管理制度》，以促進全院，尤其是業務科室工作人員轉變理念。

2 具體做法

2.1 明確“質量督查員”在醫院質量管理組織的定位

歷經等級醫院評審后，重新修訂質量管理組織架構，明確質量督查員的定位(見圖1)。

2.2 明確崗位職責

國內已有一些學者在“質控員”崗位職責管理方面開展了積極探索：修燕等[3]設立兼職質控員開展的工作主要是運行病歷質控和處方點評工作；胡平玲[4-5]是國內醫院較早探索“質控員”管理的學者，該院質控員的工作目標是成為醫院質控活動的聯絡員、醫院質量教育的指導員和推進醫院質量持續改進的督導員，但具體工作重點仍是每天及時審簽本科室出院病歷，參與院內交叉檢查等。在對質控員崗位職責進行深入調查研究的基礎上，我院優化的“質量督查員”崗位職責(見圖2)是：(1)按照醫院質量管理方案，在醫療質量總監及質量管理科的指導下，協助科室主任做好本科室全面醫療質量的督查與改進工作；(2)每月協助科室主任開展本科室或病區的自查自糾工作，按時報送“科室質量與安全自查表”，重點自查科室醫療核心制度的落實、整理分析本科室醫療數據、監督本科室診療常規與操作規范的執行情況等，及時發現醫療隱患；(3)每月組織召開科室質量分析會，能夠運用質量管理工具進行持續質量改進,每年至少有1例PDCA案例分析；對主管部門及職能部門的醫療質量檢查反饋信息及時制定改進措施；(4)按時參加全院性的質量檢查活動，積極配合醫院對科室開展環節質量監控，對發現的問題要及時反饋、研究對策，并對整改效果做出評價，針對衛生行政部門的各類檢查，在醫院相關職能部門的指導下，積極做好迎檢的接待及準備工作；(5)按照規定及時報告醫療安全(不良)事件與隱患缺陷,不瞞報、漏報,對科內發生的醫療安全事件進行原因分析、提出持續改進意見；(6)每月參加質量督查員例會，接受質量教育與培訓，同時按規定每月組織本科室的質量與安全管理培訓；(7)組織科內運行病歷質量交叉檢查和抽查，督促本科室各醫療組及時審簽出院病歷，該職責明確了“質量督查員”其實就是科室全面質量管理的內審者與落實者，而不僅僅是聯絡員或病歷質控員。

圖2 質量督查員崗位職責簡圖

2.3 規范化管理

優化質量督查員崗位職責是為了實現更好的科級質量管理。為充分發揮質量督查員的作用，我院對質量督查員實施了一系列規范的管理手段，包括培訓與考核、記錄資料表格化、信息溝通現代化及定期督導檢查等。

2.3.1 嚴格的培訓與考核。我院對質量督查員的培訓主要包含兩個方面：一是崗前培訓。每年12月份經所在科室/病區推薦后，質量管理科集中組織崗前培訓，培訓的重點是質量管理基本理念及科級質量管理的具體內容，考核合格后發放聘任證書正式上崗；二是每月例會培訓，主要講述質量管理理論和工具，并結合實際案例展示，以培育質量督查員將質量工具應用到實際工作中的能力。除崗前考核，任期結束后還要進行全面考核，主要從例會出勤、科室質控工作、持續改進案例、參加質控檢查以及質控獻計獻策等方面進行評分。

2.3.2 記錄資料表格化。為保證科室質量管理工作的規范與可查，同時盡量減少冗余工作，依據《清單革命》[6]的原理，質量管理科制定了統一的科室質量與安全管理資料表格與模板,將管理的主線梳理成2本手冊：《科室質量與安全管理工作手冊》(簡稱《工作手冊》)與《科室質量與安全管理培訓手冊》(簡稱《培訓手冊》，主抓“一會一培一改進”(即質量督查員例會，質量管理教育與培訓，質量持續改進)三項工作?！豆ぷ魇謨浴穬扔锌剖屹|量與安全管理小組(簡稱“質管小組”)名單與分工、工作制度與職責、年度計劃與實施方案、科室年度目標管理責任書、科室會議記錄、科室質量改進案例等?！杜嘤柺謨浴分饕怯涗涐t療核心制度、法律法規、部門規章、質量理論與工具等的培訓。

2.3.3 信息溝通現代化。我院質量督查員是在科主任與質管科的雙重指導下開展工作，質量管理科負責工作方法的指導及落實情況的督導，質量督查員主要是立足所在業務科室開展質量管理工作，因此信息溝通很重要。通過微信群發布各類培訓、督查信息；通過問卷調查收集建議意見；通過OA流程反饋質量問題，回復改進措施，使反饋的問題得以閉環解決，并可追蹤溯源，無需業務科室上交紙質材料，極大提高了工作效率，體現了服務臨床一線的理念。

2.3.4 定期督導檢查。為使科級質量與安全管理日?；?、常態化，質量管理科實行了日常督導檢查+聯合大檢查+每月例會結合的督導方式。每季度進行日常督導檢查，梳理全院所有業務科室科級質量執行情況，重點督查2本手冊中的“一會一培一改進”落實情況，評分結果納入科室績效考核；聯合大檢查每周1次，由“醫療質量總監”帶隊，聯合醫務、院感、藥學、輸血、護理、繼教、信息等多個醫技及職能部門對某一業務科室進行全面的質量檢查與指導，檢查結果由質量管理科匯總后反饋，評分與科室績效掛鉤；每月召開全院質量督查員例會，通報醫療質量數據及督導檢查發現的問題。

3 成效

經過3年的持續探索與改進，醫院院、科兩級質量管理體系日趨健全，科級質量管理日趨成熟與規范，職能部門的管理能力也得到了提升。共培訓145名質量督查員，全院52個業務科室均建立了有效運行的質管小組?？剖屹|量管理資料規范統一，重點內容可查。由于科級質量管理的規范，醫院服務體量不斷增大，運營與質量數據持續優化。我院年出院人次由2016年的45 661人次增至2019年的80 902人次；平均住院日由2016年內的10.14d降至2019年的7.81d；2019年總死亡率0.85%，低于廣東省高水平醫院建設標準(總死亡率不高于1.00%)；術后并發癥發生率0.37%，達到國家三級公立醫院績效考核滿分水平(不高于1.30%)；科室自發組織開展的質量改進項目層出不窮，持續改進理念漸入人心。

4 問題與持續改進

醫療服務特性以及各臨床學科的專業性決定了科級質量管理組織是開展環節質量管理的關鍵,也是質量內控體系建設中需重點加強的環節[7]。創新是醫院在激烈競爭的市場上求勝的法寶,而管理的創新在其中起著非常重要的作用[8]。我院在建立健全醫院質量管理體系中，通過優化“質量督查員”崗位職責，創新實施一系列規范的管理措施，一方面,通過對質量督查員的培訓，在醫院營造一種良好的質量管理環境與氛圍，使大家對質量管理、監督產生了認同感，越來越多的人自覺將制度、規范和要求落實到日常工作中，變被動管理為主動跟蹤服務，變醫療質量管理的對象為醫療質量保障的主體[9-10]，培養了一批后備復合型管理人才；另一方面，通過質管科的指導及常態化督導，PDCA 方法已內化為各科改進醫療質量的主要途徑。各科室在發生負性指標或不良事件時會主動去查找原因、尋求解決辦法，將管理方法用在業務提升上。國內部分醫院采用類似的質量管理架構，取得了良好的效果。楊洪波等[11]通過在醫院內部質量管理結構中設立“質控專干”，并推行一系列改革舉措，加強了醫院的內涵型建設和質量效益型建設，提升了醫院整體的競爭力和集約化管理水平。吳麗華[12]通過建立醫院內部質量管理體系,督促各科室、部門按照三甲醫院的評審標準開展日常工作,發揮質評員在各科室中的作用,推進醫院全面質量管理工作。當然，日常工作中也存在困難：(1)科主任對質量督查員工作的重視程度不夠。因科主任全面負責科室工作，并將更多的精力放在業務增長、學科建設、課題申報等事項上，質量督查員發起的質量改進工作有時處于孤掌難鳴、或“有心改進無力推動”的境地。(2)質量督查員的積極性仍有待進一步激發。制度將質量督查員任職經歷與晉升及績效掛鉤，是逼迫的態勢，醫、技人員申請任職時還是被動接受的心態，加上業務工作繁忙，科室質量管理工作大多是按流程進行，沒有更多的創新熱誠。如何通過人員成長規劃，構建多維度的人才發展方向，如臨床型、科研型、復合型，讓有管理熱情的醫、技人員兼職參與科級及院級質量管理工作，并享有晉升加分及績效體現，是醫院下一步探索的方向。

科級質量是醫院質量的細胞，只有科級質量做好了，醫院質量才會好；質量督查員崗位在科級質量管理中發揮著核心組織與推動作用，對夯實醫院質量管理體系有積極作用，值得在各級醫院實踐和推廣。