某三級公立醫院績效評價體系實證效果研究*

倪婧妍，邵茵，朱亮，許軍

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海市 200437)

隨著新醫改的不斷深入，如何應用合理、有效的績效評價體系客觀反映和科學指導醫院業務運行發展，實現既定的戰略目標，已成為當前醫院管理的研究重點。績效評價是指通過科學的原理和系統的方法，對組織中任務的完成狀況、效果，以及成員對組織的貢獻價值進行考評。從醫院管理學的角度看，其核心目標是通過建立和應用有效的績效評價指標體系，確保醫院績效目標及成果能與其戰略目標相一致，并促進其實現[1]。公立醫院在我國衛生體系中承擔了90% 的臨床醫療任務[2]。在公立醫院內建立適宜的績效評價體系并持續開展內部評價，有利于不斷提高醫療服務供給的數量、質量和患者滿意度，識別體系運行問題，持續完善內部管理，提升發展潛力，推動建立現代公立醫院管理制度，更有效的服務人民群眾健康[3]。

平衡計分卡(Balanced Score Card，BSC)是從患者滿意、業務運行、財務成本、內部學習和成長四個維度出發，將組織的戰略目標落實為可操作、可衡量目標值的績效管理方法[4]。采用BSC作為醫院績效評價的基本框架結構可綜合考慮上述四個維度，較全面的評價組織目標實現程度和運行績效，實現醫院均衡和可持續發展[5]。從醫院管理的角度，以BSC為整體框架的績效評價體系從醫院綜合戰略目標和運行狀況出發，可望獲得符合長期發展需求、科學可行的評價結果[6]。

上海市某三級公立醫院自2015年起采取基于BSC為整體框架建立的績效評價體系對醫院整體運行情況開展績效評價，用以指導長期業務發展。本文對2015—2019年間該醫院的績效評價結果及其實證效果進行分析，為客觀評估和持續完善醫院績效評價體系提供循證參考依據。

1 材料與方法

1.1 績效評價指標及其權重的確定

根據醫藥衛生體制改革和區域醫院主管部門要求[7-8]，醫院績效評價主管部門從患者滿意、業務運行、財務成本、內部學習和成長各維度出發，結合醫院的戰略發展目標，以及自身業務實際情況初步構建了評價指標體系。此后應用Delphi法，邀請熟悉醫院的現狀和發展趨勢的業務和管理領域專家30名開展兩輪指標篩選和權重賦值。其中在第一輪咨詢問卷中，就評價目的、方法等背景資料及指標的設計原則進行解釋說明。第二輪咨詢采用“權重直接打分法”，分別對指標兩級權重賦值并進行適宜度評價，最終確定納入評價體系的指標及其權重。

1.2 績效評價的計算方法

根據評價體系，當完成值優于目標值時，在該項目指標的基準分上給與相應加分，反之減少相應的得分。基準分為權重的80%，最高不超過滿分，最低不低于0分的原則，按考核目標值完成情況打分。計算公式為：En=(Kn×[0.8+Dn]，Kn，0)

其中，En為第n個關鍵指標的考核得分，Kn為第n個指標的權重，Dn為優于或劣于目標值的百分比。

各維度最終考核得分為：當前維度權重分值×Σ當前維度指標分值。醫院每年對各臨床科室按既定的指標體系評分，對各部門所得分加權平均后得出醫院總分。

1.3 績效評價的效果分析

理論上，醫院應依據年度績效評價的結果和評價中反映出的問題，監督和分析醫院運行是否與戰略目標一致，作為不斷調整和優化患者服務、臨床業務運行、成本控制和員工能力建設等領域的服務和體系建設的依據。本研究對醫院2015—2019年間歷年績效評價的結果進行回顧性縱向研究，通過量化、測算、評估績效評價指標的完成情況，協調長期目標和短期目標一致，集體目標和崗位目標一致，并將評價結果用來監督和指導醫院日常業務運行按照預期方向發展，才能順利實現既定的醫院戰略目標。

1.4 數據收集和統計分析

醫院績效評價主管部門建立績效評價指標體系并在研究期間每年開展評價，匯總形成歷年醫院得分，同時對患者調查滿意度結果、門急診人次、出院人次等實際運行狀況進行統計匯總。

所有數據經Excel 2017軟件錄入形成數據庫，以SPSS 18.0軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 績效評價指標體系及考核結果

參考BSC框架用于醫院績效評價的相關文獻[9]，結合醫院實際狀況和兩輪Delphi法結果確定的績效評價體系的構架指標和權重詳見表1。

表1 某公立醫院基于BSC的績效評價指標體系

2015—2019年間，醫院業務總體績效評分從75.6分持續增長至81.3分，年均增長1.5%(見表2)。在BSC四個維度中，患者滿意方面歷年平均得分為16.2分，得分率(占滿分18分的比例)為89.9%；業務運行維度平均30.9分，得分率83.5%，其中醫療質量部分得分增長較快，總計提高了25.0%；服務數量和工作效率部分則基本穩定。以上兩維度得分在五年中基本維持增長態勢。在財務成本控制維度，歷年平均為15.9分，得分率79.4%，其中2016年度最高為17分，其他年度則在15.8分以下，費用部分指標得分持續增長，但結構部分得分有所下降。內部成長維度平均16.5分，得分率65.8%，基本維持增長態勢，其中體現學術能力考核合格率、臨床帶教情況和學歷進步的繼續教育培訓指標穩定在10.6～10.9分，業務創新與提高部分則持續增長，共提高了32.7%。

2.2 業務實際運行狀況

醫院研究期間通過對患者問卷調查、年度門急診人次、出院人次、手術人次、床位使用率、出院人次/醫生、次均費用、藥占比、成本費用率、科研課題立項數、科研項目經費等方面的實際運行情況，記錄臨床醫療業務運行、成本控制和組織成長等方面的歷年發展趨勢(詳見表3)。

2015—2019年間，就醫患者調查滿意度從97.6%增長至99.7%。在醫院業務運行維度，總門急診人次、出院人次、手術人次均保持持續增長，分別提高了22.7%、60.5%和100.4%；患者平均住院日在從11.4天持續下降至9.5天；床位使用率始終保持在100%以上；每醫生完成出院人次增長25.2%。在財務成本控制維度，次均門急診費用在前4年從277元持續上升至330元，2019年稍下降至312元；出院病人次均費用保持穩定上升，藥占比和每萬元業務收入能耗支出則持續下降；醫院總體成本費用率在歷年有所波動。在內部成長維度，科研課題立項數基本維持上升趨勢，科研項目經費總數則有所波動(見表4)。

表2 某公立醫院2015—2019年績效評價得分

表3 某公立醫院BSC框架對應的實際運行情況指標

2.3 醫院戰略目標的發展趨勢

2015—2019年間，患者滿意度逐年升高，醫患糾紛的發生率逐年下降，醫院輻射地域范圍逐步增大，吸引更多的患者來院就診。醫院戰略的質量導向、時間導向、過程成本導向及柔性導向四個屬性方面：在服務數量提升的情況下，醫療護理質量仍舊保持在較高的水準，始終保持無一級醫療事故，無主責醫療事故。通過提升診療效率，減少診療環節，縮短醫患的時間成本。2015—2018年醫院運行成本控制較好，過程成本逐年減少，但2019年出現反彈，增長幅度較大。全院各科室，積極開展新技術新項目業務，從2015年全年申請僅5項，至2019年全年申請已達到36項。各科室根據自身特點，開發優勢病種，結合中西醫特色，發展本科室業務。經過長期醫教研全方位的建設，醫院已經擁有了5個國家級臨床重點專科，7個國家級重點學科，擁有國家“973”計劃首席科學家3人次，國家杰出青年基金1名，國家“百千萬人才工程”1名，國家衛健委有突出貢獻中青年專家2名，上海市領軍人才3名，各學科博導29人，碩導111人。醫院學科建設和人才儲備，獲得了較高的提升。

3 討論

本研究中，某公立醫院在2015—2019年間績效評價得分呈現上升趨勢，且與醫院業務整體發展趨勢基本一致，提示基于BSC的綜合績效評價體系有利于將既定的績效目標和醫院戰略核心相結合[10]，對醫院內部績效管理的有效實施和服務數量的提升具有積極作用[11-12]。通過四個維度評價的互相補充，可將人力資源、信息資源和組織資源不斷創新，優化內部業務流程和業務質量[13]。從上級主管部門對該院院長考評的結果看，2017—2019年間總得分分別為80.49、81.19和83.09，與內部績效評價的趨勢保持一致。

表4 某公立醫院2015—2019年各BSC框架維度的實際運行狀況

研究期間，績效評價體系中各個維度的指標考核結果均體現了該院實際運行發展的進步。患者滿意得分促使醫院通過簡化診療流程，開展科普講座，提供醫患融合的便民服務等方式不斷改善醫患關系，提升滿意度調查結果。從而實現了該院優化患者感受度，吸引更多患者前來就醫的戰略目標。業務運行維度主要考評臨床業務工作的數量、內部運行效率和服務質量。研究期間該院門急診、出院和手術人次數量持續增加，平均住院日持續縮短，出院人次/醫生持續升高，通過績效評價體系使醫院通過提升服務效率來增加服務數量，并在此基礎上保持醫療質量，用現有的資源擴大服務人群的范圍，普及預防保健知識，保障人民生命健康。

財務維度方面，得分在2016年出現波動，較其他年份更高。現有評價體系把重點設置在費用結構和成本控制上，但隨著醫療技術的不斷發展和新技術的不斷投入使用，我國公立醫院的費用成本總體呈持續升高趨勢。研究中該院在2016年雖然將總成本降低的效果較好，但2017年起，隨著該院的擴建，床位增加和儀器設備的不斷購置，醫院成本上升的趨勢依然較強。不過，研究期間門診均次費與住院均次費增幅均低于同期上海市三級綜合性醫院平均水平(分別低18.62%和19.17%)，使患者就診費用增長的情況下，放緩增長的速度，因此，績效評價對該院的費用控制和成本控制方面，依然體現出一定積極作用。

內部學習和成長維度維度的科研經費和科研項目的結果，體現了績效評價體系長期來推動醫院學科建設和業務能力提升的成效。

本研究中的績效評價指標體系應用仍有一定的局限性。國家要求三級公立醫院將收治病人的重點放在急危重癥類患者上，但限于數據收集范圍和信息化系統覆蓋面，現有體系未能將急危重癥水準、病種難易程度等納入評價范圍。不斷擴大病區、鼓勵使用中藥飲片等措施也造成了門急診、住院費用的上升和成本費用率的波動，但現有評價體系難以實現對這些因素的定量描述。因此，未來的評價指標體系需進一步細化考慮這些體現不同業務領域診療特征因素的影響，結合新醫改要求進行變量指標的修正[14-15]，并考慮將RBRVS和DRGs等納入業務運行維度，實現對醫療質量及難度的定量評價。此外，評價發現內部學習和成長維度的總得分情況較低(平均僅65.84%)，說明醫院學科和業務能力發展水平距績效評價設定的目標值依然較大，提示今后應進一步強化在此方面的引導，同時考慮按實際情況適當調整目標值設定。

綜上，合理的構建基于BSC的醫院績效評價體系，設置明確的短期目標和集體目標，有助于協調長期目標和短期目標一致，集體目標和崗位目標一致，通過評價結果反饋醫院日常業務運行情況，推動醫院按照預期方向發展，順利實現既定的戰略目標。