非創(chuàng)傷膿毒癥幸存康復(fù)病人急性應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素分析

李娟，張志堅(jiān)，田黎，彭禮波

作者單位：重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院，a感染性疾病科，b重癥醫(yī)學(xué)科，重慶401320

膿毒癥（sepsis）是臨床常見(jiàn)疾病，也是當(dāng)今ICU收治的主要病種之一，具有進(jìn)展快、易致多器官功能損害、死亡率較高的特點(diǎn)［1］。入住ICU 的膿毒癥病人，往往需要綜合性治療，部分病人需要給予特殊診療措施（如氣管插管、機(jī)械通氣、深靜脈置管、CRRT 等），在此期間，病人會(huì)經(jīng)歷極端的生理和心理壓力，包括嚴(yán)重的疾病、束縛、交流障礙、恐懼、缺乏隱私、疼痛等諸多因素，會(huì)引起病人出現(xiàn)新的身心問(wèn)題［2-5］。本研究旨在調(diào)查分析膿毒癥幸存康復(fù)病人急性應(yīng)激障礙（Acute stress disorder，ASD）的發(fā)生情況及其影響因素，為早期識(shí)別并干預(yù)膿毒癥ASD，促進(jìn)病人心理康復(fù)，改善其后期生活水平提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇2017年1月至2019年1月在重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院治療的膿毒癥病人512 例為研究對(duì)象。其中男性301例（58.79%），女性211例（41.21%）；年齡（48.33±12.27）歲，年齡范圍為18～78 歲。病人或近親屬對(duì)研究方案簽署知情同意書(shū)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡≥18 歲；（2）符合美國(guó)危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）頒布的《2016 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥和膿毒性休克的管理國(guó)際指南》［6］中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）經(jīng)積極治療后幸存康復(fù)者；（4）意識(shí)清晰，認(rèn)知能力正常，可獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助填寫問(wèn)卷及相關(guān)量表者；（5）病歷資料完整者；（6）非創(chuàng)傷及未接受手術(shù)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡＜18歲病人；（2）本次患病前明確診斷為焦慮抑郁者；（3）本次患病前精神病史者；（4）智力障礙、意識(shí)不清、語(yǔ)言表達(dá)障礙及理解能力障礙而無(wú)法完成調(diào)查者；（5）合并惡性腫瘤者；（6）創(chuàng)傷或接受手術(shù)病人。

1.4 治療方法膿毒癥按照《2016 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)：膿毒癥和膿毒性休克的管理國(guó)際指南》進(jìn)行治療，包括初始液體復(fù)蘇、早期應(yīng)用抗菌素、必要時(shí)給予血管活性藥物、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、機(jī)械通氣、血液凈化、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合措施［6］。

1.5 臨床資料收集本研究最終納入512 例膿毒癥幸存康復(fù)病人資料，分析膿毒癥病人ASD 應(yīng)激障礙的危險(xiǎn)因素。收集病人年齡、性別、婚姻狀況、家庭收入等一般情況；病情及治療情況包括序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分、急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分、住ICU；急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）及院內(nèi)感染發(fā)生情況；有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化實(shí)施情況；阿片類鎮(zhèn)痛藥（舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼等）、苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑（咪達(dá)唑侖、地西泮等）使用情況。

1.6 ASD 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及分組ASD評(píng)估：采用斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷（SASRQ）對(duì)所有病人進(jìn)行ASD評(píng)估，該量表由分離、創(chuàng)傷事件的持續(xù)反復(fù)體驗(yàn)、對(duì)創(chuàng)傷事件的回避、焦慮或警覺(jué)性增高、社會(huì)功能損害5 大癥狀，共30 個(gè)條目組成。計(jì)分方法：每條目均按0 ～5 分6 級(jí)評(píng)分。另一種評(píng)定方法是計(jì)算陽(yáng)性癥狀個(gè)數(shù)，當(dāng)每一個(gè)條目單獨(dú)得分≥3 時(shí)，提示此條目有意義。如果具備3個(gè)以上分離癥狀、1個(gè)創(chuàng)傷再體驗(yàn)癥狀、1 個(gè)回避癥狀和1 個(gè)焦慮癥狀，符合DSM-Ⅳ中有關(guān)ASD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即可診斷為ASD［7-8］。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)將病人分為ASD 組（81，15.82%）及非ASD組（431，84.18%）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic 回歸；P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及臨床資料比較兩組病人在年齡、性別、婚姻狀態(tài)及家庭人均月收入等一般情況方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見(jiàn)表1。

ASD 組APACHE Ⅱ評(píng)分≥15 分、SOFA 評(píng)分≥6分、ARDS、AKI、有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化、住ICU、院內(nèi)感染、阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑使用均高于非ASD 病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.001），見(jiàn)表1。

2.2 膿毒癥幸存康復(fù)病人ASD 的logistic 回歸多因素分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分、SOFA 評(píng)分≥6分、ARDS、AKI、有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化、住ICU、院內(nèi)感染、阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑作為自變量，各變量為“是”賦值為1，“否”賦值為0。將ASD作為因變量，進(jìn)行逐步logistic 回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分≥15分、SOFA評(píng)分≥6分、有創(chuàng)機(jī)械通氣及住ICU是ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組病人一般情況及臨床資料比較/例（%）

3 討論

膿毒癥是感染后宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，最常發(fā)生于感染性疾病，燒傷、重癥急性胰腺炎（SAP）、多發(fā)傷等也是其重要的發(fā)病原因［9］。隨著近年來(lái)疾病譜的變遷，膿毒癥已是臨床上十分常見(jiàn)的危重病，隨著診療水平提高，膿毒癥死亡率有所下降，但仍是危重病人死亡的重要原因之一［10］。由于膿毒癥一般均起病急、發(fā)展迅速、存在嚴(yán)重感染、容易導(dǎo)致各臟器損傷、治療中有創(chuàng)操作多，同時(shí)病情危重以及救治過(guò)程中場(chǎng)景刺激，救治成功康復(fù)階段容易出現(xiàn)不良情緒和心理問(wèn)題［11-12］。既往研究表明，當(dāng)遭受過(guò)嚴(yán)重創(chuàng)傷性事件后會(huì)給經(jīng)歷者帶來(lái)一系列生理、心理及行為變化，影響經(jīng)歷者的身心健康，部分可能導(dǎo)致長(zhǎng)期嚴(yán)重精神障礙或心理痛苦，嚴(yán)重影響病人后期的康復(fù)及生活質(zhì)量［13-14］。

ASD 是指因突然而來(lái)且異乎尋常的強(qiáng)烈的創(chuàng)傷事件，如地震、戰(zhàn)爭(zhēng)、親人死亡、暴力事件、燒傷、嚴(yán)重疾病等引起的一過(guò)性精神障礙。ASD 在病人受刺激后即刻發(fā)病，表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮或精神運(yùn)動(dòng)性抑制，予以及時(shí)處理，預(yù)后較好，精神異常狀態(tài)可完全恢復(fù)正常［15］。ASD 發(fā)病率大概為6%～59%，跨度較大，這與各研究涉及的引起ASD 的原發(fā)應(yīng)激事件不一有關(guān)。既往關(guān)于ASD 的研究主要集中于地震、創(chuàng)傷、手術(shù)、腦卒中、心肌梗死、惡性腫瘤等方面，發(fā)現(xiàn)在這些強(qiáng)烈應(yīng)激事件后ASD 發(fā)生率明顯升高，同時(shí)對(duì)病人的治療進(jìn)程及康復(fù)情況造成較大的影響［16-17］。予以積極干預(yù)后，ASD 的發(fā)生或嚴(yán)重程度將得到極大的緩解，可以促進(jìn)嚴(yán)重應(yīng)激事件后病人的療效，減少后期出現(xiàn)持續(xù)性精神、心理障礙等發(fā)生，減少創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生，促進(jìn)身心健康，提高生活質(zhì)量［18-19］。國(guó)外有研究ASD 在膿毒癥幸存康復(fù)病人中的發(fā)生率，結(jié)果顯示在膿毒癥治療穩(wěn)定后4 周大概有3%的病人合并ASD，而3 月及6 月后創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生率分別為7%和12%［11］。本研究結(jié)果顯示非創(chuàng)傷膿毒癥幸存康復(fù)病人ASD 高達(dá)15.82%，大大高于前述研究，考慮可能與膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷，疾病嚴(yán)重程度、近年來(lái)診療措施的加強(qiáng)及納入疾病種類不同有關(guān)。

膿毒癥后ASD 發(fā)生率較高，因此早期明確膿毒癥后ASD 的危險(xiǎn)因素尤為重要，可以針對(duì)性的對(duì)此類病人進(jìn)行早期干預(yù)，減少病人ASD 的發(fā)生，促進(jìn)病人的整體康復(fù)。本研究顯示，非創(chuàng)傷性膿毒癥幸存康復(fù)病人ASD 與APACHE Ⅱ評(píng)分≥15 分、SOFA評(píng)分≥6 分、ARDS、AKI、有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化、住ICU、院內(nèi)感染、阿片類鎮(zhèn)痛藥及苯二氮?類鎮(zhèn)靜劑正相關(guān)。進(jìn)一步logistic 回歸多因素分析發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分≥15 分、SOFA 評(píng)分≥6 分、有創(chuàng)機(jī)械通氣及住ICU 是ASD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分與疾病嚴(yán)重程度和臟器損傷程度相關(guān)，表示膿毒癥病人病情越危重，越容易引起持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)。有創(chuàng)機(jī)械通氣是合并休克、ARDS 等情況的危重病人的重要搶救措施，必定會(huì)涉及氣管插管，住ICU 的病人由于缺乏家屬的陪伴和心理安慰、加之對(duì)于陌生環(huán)境的恐懼，對(duì)死亡的恐懼，更容易造成ASD的發(fā)生。

表2 膿毒癥幸存康復(fù)病人應(yīng)激障礙危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

綜上結(jié)果表明，膿毒癥幸存病人容易并發(fā)ASD，APACHE Ⅱ評(píng)分≥15 分、SOFA 評(píng)分≥6 分、有創(chuàng)機(jī)械通氣及住ICU是膿毒癥病人ASD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。應(yīng)該對(duì)有上述危險(xiǎn)因素的膿毒癥病人早期干預(yù)，同時(shí)尚應(yīng)對(duì)膿毒癥病人進(jìn)行定期篩選評(píng)估其是否存在ASD 情況，應(yīng)將該環(huán)節(jié)作為膿毒癥病人后期康復(fù)管理不可或缺的重要內(nèi)容之一。