結核感染T細胞斑點試驗檢測外周血及胸腔積液對診斷結核性胸膜炎價值的Meta分析

王麗娜，趙瑞婧，劉美芳，高穎，李娜苗，張瑩瑩，范亞莉，魚軍，李建英

作者單位：1西安交通大學醫學院附屬西安市中心醫院，a急診科，b呼吸科，陜西 西安710003；2延安大學醫學院，陜西 延安716000

結核病是一種常見的慢性傳染病，由結核分枝桿菌（MTB）引起，許多臟器可被侵襲，包括肺結核和肺外結核。結核性胸膜炎或淋巴結結核占肺外結核的15%～25%，其一般臨床癥狀多不典型，有研究表明，從胸腔積液涂片尋找抗酸桿菌的陽性率極低，據統計只有5.9%，而結核分枝桿菌培養陽性率為25%，而且因培養周期長、陽性率低、易漏檢等缺點使其在臨床應用受限；胸膜活檢也可作為確診的方式，也因其為有創檢查，也不利于推廣。近年來，為了精確診斷，快速得出結果，研究者對T 細胞酶聯免疫斑點試驗（tuberculous infection of T cells spot test，T-SPOT.Tb）的研究越來越多。T-SPOT.Tb是使用結核分枝桿菌特異性抗原（ESAT-6 和CFP-10）作為刺激源，刺激T 細胞，形成活化的T 細胞，分泌細胞因子干擾素-1（INF-1），從全血中被單獨分離出來，在體外受到特異性抗原刺激并計數特異性T淋巴細胞的數量，判斷結核感染狀態。目前，TSPOT.Tb 檢測外周血作為結核病的輔助診斷價值在國內外已被認同，但在評價T-SPOT.Tb 檢測胸腔積液診斷結核性胸膜炎的價值方面還有一定的分歧。本研究通過收集國內外多種數據庫中該技術在檢測外周血與胸腔積液診斷結核性胸膜炎價值方面的文獻進行Meta 分析，為結核性胸膜炎的臨床診斷提供循證醫學依據。

1 材料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準 （1）研究目的是評估T-SPOT.Tb檢測外周血及胸腔積液診斷結核性胸膜炎的臨床價值；（2）入選實驗組應經臨床診斷符合《結核病診治指南》；（3）入選對照組為臨床或病理過程需與結核性胸膜炎相鑒別的非結核性胸膜炎疾病，包括滲出性胸腔積液；（4）研究中同時包含外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測；（5）結局指標包括或通過計算可得到真陽性率、假陽性率、真陰性率、假陰性率。

1.1.2 排除標準 研究內容是外周血或胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測與其他檢測指標進行比較的；研究內容只有外周血或胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測；研究內容只對確診的病人進行外周血或胸腔積液TSPOT.Tb 檢測；研究類型不是診斷性試驗的文獻；未提供充分數據或描述不清且索取無果的文獻；內容不完整及無法獲得全文的文獻。

1.2 檢索策略

在Medline、PubMed 等外文數據庫中用自由詞檢索：T-cell spot test for tuberculosis infection （T-SPOT. Tb）、pleural effusion、peripheral blood、tuberculous pleurisy 等；在CNKI、萬方醫學網等中文數據庫中用自由詞檢索：結核感染T 細胞斑點試驗、胸腔積液、外周血、結核性胸膜炎等。檢索時間的最后期限為2019年11月30日。

1.3 文獻質量評價與提取

1.3.1 文獻篩選 2 名研究者按照納入標準，將通過檢索詞檢索得到的文獻，獨立閱讀文獻并提取資料，當出現意見分歧時，則增加1 名研究人員，經共同討論協商達成一致性意見。采用雙人雙操作對數據進行提取與錄入，并核對數據。以診斷準確性研究質量評價工具（quality assessment of diagnostic accuracy studies，QUADAS）評估納入研究的文獻質量。

1.3.2 資料提取 提取納入研究的文獻的發表時間、作者信息、研究設計方法、病人信息等；提取的數據包括每個研究TP（真陽性人數）、FP（假陽性人數）、TN（真陰性人數）、FN（假陰性人數）。見表1。

表1 納入研究中外周血或胸腔積液T-SPOT.Tb檢測的實驗數據/人

1.4 統計學方法

應用采用Stata 15.0 軟件對數據進行統計學分析。繪制森林圖觀察納入研究的結果差異情況。Meta 分析需要對多個研究結果進行異質性檢驗，以判斷多個研究是否具有同質性。各研究之間異質性的檢驗采用Q 檢驗方法，以I作為異質性的大小的指標，＜25%表示存在低度異質性，25%～50%表示存在中度異質性，I＞75%表示存在高度異質性。如果各研究之間無異質性，則采用固定效應模型進行匯總分析，反之采用隨機效應模型進行匯總分析，各效應量均用95%CI表示。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征及方法學質量評價

用上述檢索方法在中、英文數據庫中檢索后共獲得119 篇文獻。研究者按照納入標準、排除標準、通過閱讀題目、摘要，共排除重復文獻100 篇；通過閱讀全文，參考納入與排除標準排除研究共7篇；最終納入13 篇文獻，其中12 篇為中文文獻，1 篇為英文文獻，包括1 260 例病人。納入文獻的質量評價依據診斷準確性研究的質量評估（quality assessment of diagnostic accuracy studies-2，QUADAS-2）標準，主要從5 個方面：是否為前瞻性研究（Predesign）、金標準是否一致（samemth）、檢查方法的一致性及描述情況（index）、金標準的明確程度（reftest）、待評價人群是否描述清楚（subject），綜合判斷文獻偏倚風險。如果明確滿足則為“Yes”，記為1；不滿足則為“No”，記為0。對每一篇文獻的質量評價采取雙人平行評價的方法。所有文獻均無退出研究的病人，納入文獻的基本特征見表2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 異質性檢驗 外周血T-SPOT.Tb 檢測的靈敏度Q 檢驗P ＜0.05，則提示納入的各研究異質性差異有統計學意義，I統計量為96.38（97.99～98.77），說明各研究間存在高度異質性；同樣，特異度的Q檢驗P＜0.05，說明納入的各研究間存在的異質性，I統計量為91.14（87.54～94.75），說明異質性占比較大。胸腔積液T-SPOT.Tb檢測的靈敏度Q檢驗P ＜0.05，說明納入的研究間存在異質性，I統計量為99.72（99.76～99.96），說明各研究間存在高度異質性；同樣，特異度的Q 檢驗P ＜0.05，說明納入的各研究間存在異質性，I統計量為96.21（96.01～97.40），說明異質性占比較大。納入的13 篇研究文獻間均存在異質性，因此各研究均選用隨機效應模型。

2.2.2 合并評價指標 外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb檢測合并的靈敏度和特異度數據見表3。

2.2.3 外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測診斷結核性胸腔積液的SROC曲線 外周血和胸腔積液TSPOT.Tb 檢 測 的AUC 分 別 為0.90（0.87～0.92）和0.98（0.96～0.99）。SROC曲線見圖1，2。

2.2.4 Meta 回歸 本研究通過以Meta 回歸分別對以下變量進行分析探索本研究異質性的主要來源。自變量的選擇如下：samemth（金標準是否是同一個）、reftest（是否詳細描述金標準）、subject（是否詳細描述待評價人群）。結果見圖3。由圖可見，reftest（是否詳細描述金標準）是本研究異質性的來源。

圖1 胸腔積液SROC圖

圖2 外周血SROC圖

表2 研究的基本特征及方法學質量評價

表3 外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb檢測合并靈敏度、合并特異性、合并似然比（95%CI）

圖3 異質性分析圖

2.2.5 發表偏倚 以Deek，s法繪制漏斗圖顯示納入的13 個研究數據的分布情況，其不對稱檢驗結果P＞0.05，說明發表偏倚檢驗結果不顯著，見圖4。

圖4 發表偏倚檢驗

3 討論

結核病在早期的診斷和治療是非常重要的，是控制MTB 感染和傳播的主要方法，但其早期診斷仍較難。臨床上在診斷結核病的方法有很多，在結核性胸膜炎診斷中，多種檢測方法不斷被應用，陳志海、許紅陽的研究中表明T-SPOT.Tb 與sPD-L1 單獨檢測結核性胸膜炎病人的胸腔積液在敏感性及特異性方面差異不明顯，但是聯合檢測可提高靈敏度及特異度。各項研究均提示T-SPOT.Tb 在檢測外周及胸腔積液較其他檢測方法更有優勢。為了更加精確、早期診斷此病，快速得出結果，本研究納入13項文獻，通過合并診斷比值比、擬合SROC曲線來評價外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測對結核性胸膜炎的診斷效能，對各研究間可能影響研究結果的因素進行Meta 回歸分析，最后采用檢測發表偏倚來評估本次研究分析的可信度。本研究結果顯示：外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測的合并靈敏度為0.87（0.84～0.90）和0，97（0.94～0.98），合并特異度為0.82（0.73～0.88）和0.83（0.71～0.590），AUC 分別為0.90（0.87～0.92）和0.98（0.96～0.99），均可顯示出胸腔積液T-SPOT 檢測能更準確地診斷結核性胸膜炎；通過Meta 回歸查找出reftest（是否詳細描述金標準）是影響研究異質性的主要來源；對納入的研究進行偏倚檢測，顯示其結果不顯著，也就是說，本研究的結果是穩定可靠的，不受異質性的影響。

本研究可能存在以下幾方面局限：納入研究質量不均；大多為中文文獻，會產生語言偏倚；沒有將發表年限、樣本量、納入研究病人的年齡、性別進行異質性探索，可能會產生潛在的偏倚；納入的研究數量有限，因此需要更多的樣本、更高質量的研究來客觀、科學的評價T-SPOT.Tb 檢測方法對診斷結核性胸膜炎的價值。

綜上所述，外周血和胸腔積液T-SPOT.Tb 檢測都是作為目前診斷結核性胸膜炎的輔助方法，但是胸腔積液單個核細胞T-SPOT.Tb 檢測技術比外周血具有更好的敏感性和特異性。