端側吻合法建立終末期腎臟病血液透析病人前臂細小頭靜脈血管動靜脈內瘺15例

蔣克國，王佳，黃蕾，肖蓓

作者單位：合肥市濱湖醫院（合肥市第一人民醫院、安徽醫科大學第三附屬醫院）腎內科，安徽 合肥230000

自體動靜脈內瘺（Arteriovenous fistula，AVF）因其血栓、感染等并發癥相對少，通暢率相對高和維護費用相對低等成為終末期腎臟?。╡nd-stage renal disease，ESRD）血液透析（hemodialysis，HD）治療中血管通路的首選。理想的血液凈化中心AVF 應當大于80%，然而維持性HD 病人中AVF 作為長期透析通路的比例卻很低。國外研究建議要成功建立AVF，術前超聲測量靜脈直徑需大于2.5 mm，動脈直徑需在2.0 mm以上，即使針對國內人群的專家共識，仍建議頭靜脈直徑大于2.0 mm，但是現實中有相當多的病人血管條件達不到上述要求，尤其是頭靜脈直徑不達標者更多，如果按照上述標準，很多病人沒有建立AVF 的機會。因此，我們針對頭靜脈直徑小于上述標準的病人采用端側吻合法在前臂建立AVF，為更多的血管條件不達標的病人同樣能夠建立AVF提供證據支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年1 月至2019 年9 月在合肥市濱湖醫院建立AVF 并且留在血液凈化中心做血液透析的ESRD病人30例。依據術前超聲測量頭靜脈管腔直徑的不同分為觀察組（頭靜脈血管直徑＜2.0 mm）和對照組（頭靜脈血管直徑＞2.0 mm），各15 例。觀察組 中 男7 例，女8 例，年齡（54.67±13.82）歲，其中慢性腎小球腎炎4例，糖尿病腎病8例，高血壓腎病2例，多囊腎1例；對照組中男12 例，女3 例，年齡（52.40±14.38）歲，其中慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病3例，高血壓腎病2例，多囊腎2 例，其他1 例。兩組年齡、性別、原發病比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。觀察組納入標準：①術前上肢血管超聲測量頭靜脈直徑＜2.0 mm。②吻合方式為端側吻合者。③術后4周在血管超聲室完成檢查評估。④術后在血液凈化中心規律透析12周以上者。⑤術前簽署手術知情同意書。排除標準：①術前上肢血管超聲測量頭靜脈直徑＞2.0 mm。②吻合方式未選擇端側吻合方式者。③術后4 周未能完成血管超聲檢查者。④術后未在血液凈化中心透析者。⑤因其他原因如透析方式改變、死亡等未能采集全部資料者。對照組納入和排除標準除術前頭靜脈直徑選擇不同，余下標準參照觀察組。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 手術方式 所有病人均在前臂位置采用頭靜脈和橈動脈端側吻合法建立所謂的“標瘺”。具體術式：麻醉滿意后，切開皮膚，鈍性分離組織，游離頭靜脈及橈動脈，處理血管分支。動脈夾短暫阻斷橈動脈后觀察手指末梢血供情況，滿意后開始處理吻合血管。首選離斷并結扎游離的頭靜脈遠心端，經留置針將少量肝素鹽水注入離斷后近端頭靜脈并判斷通暢情況同時也起到預防血栓形成的作用，靜脈夾阻斷離斷后的頭靜脈近心端，經留置針液性擴張頭靜脈，做斜切口，必要時做少許側切，以擴大頭靜脈端吻合口，使用動脈夾在近心端和遠心端分別夾閉橈動脈，在對應橈動脈部位做“魚嘴型”側切口，連續方式吻合。所有入組病人術前、術后超聲檢查均由我院血管超聲室專人測量，有多年手術經驗的同一組腎臟科醫生完成入組病人的動靜脈內瘺成形手術，透析12 周后的數據采集，所有病人均使用16 G 內瘺針，血泵血流量、有效血流量和動脈壓均由費森4008S透析機自動讀取。

1.2.2

檢查和觀察指標 術前超聲測量頭靜脈及橈動脈直徑和平均血流流速。術后4周超聲測量頭靜脈、橈動脈以及吻合口的直徑和平均血流流速。記錄首次內瘺使用時間。透析12 周后記錄透析時血泵流量、有效血流量和動脈壓力，能夠滿足透析血流量要求的判為成功。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 17.0 分析，符合正態分布計量資料以x ± s表示，組間差異性比較采用t檢驗。P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術成功率比較

對照組均一次性成功建立AVF，成功率100%（15/15）。觀察組15 例中12例一次性成功建立，1 例二次手術后成功建立，1 例術后12 周后經球囊擴張后可以使用，1 例選擇頸內半永久管作為長期血管通路，首次成功率80%（12/15），總成功率93%（14/15）。

2.2 兩組手術前后血管直徑和血流流速比較

術前觀察組頭靜脈直徑和血流流速均小于對照組（P ＜0.05），見表1。術后4 周觀察組頭靜脈直徑及瘺口直徑均小于對照組（P ＜0.05），血流流速及瘺口流速比較差異無統計學意義，見表2。

表1 終末期腎臟病血液透析建立血管通路30例前臂動靜脈內瘺端側吻合術術前AVF各指標比較/±s

2.3 兩組術后內瘺使用情況比較

觀察組和對照組術后AVF首次使用時間分別為（40.14±13.26）d和（31.00±4.77）d，差異有統計學意義（t=-2.505，P=0.019）。透析12 周后觀察組透析時有效血流量少于對照組（P ＜0.05），兩組血泵流量和動脈壓比較，均差異無統計學意義，見表3。

表3 終末期腎臟病血液透析建立動靜脈內瘺30例透析12周后內瘺使用情況比較/±s

3 討論

ESRD 病人血液透析常用的血管通路包括AVF、移植內瘺、半永久留置管，有研究發現不管是感染發生率、轉歸還是生存率上等，AVF 有絕對的優勢。因此國內外專家均廣泛接受AVF 是目前最為理想的透析通路。

目前，很多學者認為成功建立AVF 的血管條件是動靜脈血管直徑應大于2 mm或2.5 mm，否則手術難度大，即使手術成功，AVF 也難以成熟［2-4］。然而，隨著，老年化、糖尿病、高血壓、肥胖、外周血管疾病等病人持續增加，長期免疫抑制劑對血管的影響以及技術水平等因素，不少病人血管條件并不能達到建議直徑標準，如果因為超聲提示血管頭靜脈直徑小于2 mm或2.5 mm就放棄AVF，對這類病人可能造成很大的損失［8］。因此，本研究回顧性的對比了頭靜脈血管直徑大于2 mm及小于2 mm兩組AVF建立情況及使用情況，結果發現，選擇常用的端側吻合方式，在前臂建立AVF，血管直徑小于2 mm 組最終總的成功率仍較滿意，即使不能一次性成功建立AVF，但是二次手術后的AVF 仍可達到滿意的透析血流量，因此血管直徑即使小于2.0 mm，可嘗試AVF的建立，這與國內一些學者研究情況相符。

本研究中觀察組病人中成功建立的AVF成熟時間與對照組相比時間較長，但正常透析12周后，監測血泵流量、有效血流量和動脈壓，均能基本滿足正常透析，且觀察組和對照組想比較，相差并不明顯，因此對于血管直徑偏小病人建議要盡早考慮建立AVF，術后開始使用后，透析時上機后血流量可以達到透析要求，動脈壓、有效血流量在理想范圍內，但因本研究樣本量較小，需進一步擴大樣本量進行后續研究，進一步為細小靜脈病人建立AVF提供理論支持。

表2 終末期腎臟病血液透析建立血管通路30例前臂動靜脈內瘺端側吻合術術后4周AVF各指標比較/±s

分析總結3 例未能一次性建立AVF 的病例，1例頭靜脈和橈動脈血管均過于細小，術中發現橈動脈鈣化嚴重，頭靜脈使用肝素鹽水不能擴張，提示頭靜脈血管彈性差，吻合后可見血流通過，不能觸及震顫，隨即打開吻合口，發現血栓形成，再次吻合后同樣不能觸及震顫，宣告失敗，后病人選擇半永久管作為長期血管通路。1 例成功建立AVF 病人，術后48 h 雜音突然消失，血管超聲提示吻合口仍可見血流通過，流速偏低，二次手術打開未見血栓形成，予以略靠近心端重新行端側吻合后成功重建。最后1例因血管條件差，使用長期導管透析，反復感染，重度貧血，動脈靜脈血管均非常細小，血流量小，手術吻合成功后，但因為透析上機流量不足，12周也達不到透析要求，經PTA擴張后可進行透析。

總結對于不達標的細小血管建立AVF 成功經驗，如單純頭靜脈血管直徑小于2 mm不能輕易放棄AVF，而去選擇移植內瘺或半永久留置管，可充分評估動脈血流情況及靜脈血管條件，尤其術前和術中要對頭靜脈血管的彈性，橈動脈的血管直徑、血流流速做出正確的判斷；其次是術中的操作技巧，肝素鹽水對頭靜脈沖洗和液性擴張不僅僅使血管直徑增大，便于血管吻合，同時能夠預防術中和術后瘺口及靜脈端血栓形成，國內一些學者也有類似報道，最后熟練的吻合技術及術后的功能鍛煉等可能也同樣重要。

因此，對于直徑小于2 mm 的頭靜脈等細小血管，經過充分評估和熟練的端側吻合技術等條件下，在一定程度上仍然可以成功建立AVF。