高流量鼻導管氧療與無創通氣在拔管后呼吸衰竭中的應用比較

沈光貴，仲昌順，袁荊，陳群，秦雪梅，魯衛華，王箴

作者單位：皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科，安徽 蕪湖241000

拔除氣管插管是接受有創機械通氣治療的關鍵步驟。雖然近幾年機械通氣技術有所進步，但在滿足脫機標準的病人中仍有10%～20%會發生拔管后呼吸衰竭。其原因可能為：意識欠清、咳嗽功能差、二氧化碳潴留、低氧、心功能差、貧血、低蛋白血癥等。拔管后呼吸衰竭導致的再插管與病人的不良預后密切相關，增加呼吸機相關性肺炎的發生率、延長滯留重癥監護室（ICU）及住院時間、增加病死率。因此，臨床上需要有效的干預措施來預防或逆轉拔管后呼吸衰竭。

高流量鼻導管氧療是一種能提供高流速且加溫加濕氣流的氧療裝置。高速氣流在氣道內產生持續正壓，進而產生有益的生理效應，如改善氧合。同時由于氣流經過加溫加濕，起到了防治氣道干燥、緩解氣道應激、增加舒適性等作用。許多研究已經證實了高流量鼻導管氧療在急性呼吸衰竭中的作用，然而其是否對氣管插管拔管后呼吸衰竭有預防或治療作用目前尚不清楚。本研究評估高流量鼻導管氧療在拔管后呼吸衰竭中臨床有效性，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年11 月至2019年10 月皖南醫學院弋磯山醫院重癥醫學科拔除氣管插管后48 h 內發生呼吸衰竭（拔管后呼吸衰竭）的病人77 例。所有病人拔管流程為自主呼吸試驗（spontaneous breathing test，SBT），拔管后發生以下任一情況者被定義為拔管后呼吸衰竭：（1）低氧血癥：氧分壓（PaO）/氧濃度（FiO）＜300 mmHg；（2）呼吸性酸中毒：pH ＜7.35、二氧化碳分壓（PaCO）＞45 mmHg。根據治療方法不同將病人分為無創通氣治療組和高流量鼻導管氧療組。排除以下病人：（1）年齡＜18 歲；（2）既往應用家庭雙水平正壓通氣氧療；（3）近親屬簽署“拒絕復蘇”協議書。參研近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療措施

除氧療方式不同外，所有納入病人均按ICU常規診治措施處置。無創通氣治療組呼吸機參數設置為：病人處于45°仰臥位，連接口面面罩，初始設定潮氣量為6 mL/kg、呼氣末正壓通氣（PEEP）5 cmHO、呼吸頻率24 次/分鐘，滴定吸入FiO以用最低氧濃度維持血氧飽和度（SpO）＞90%。高流量鼻導管氧療組應用新西蘭費雪派克公司的高流量呼吸濕化治療儀（AIRVO），初始吸氣流量為30 L/min，滴度流速至病人呼吸動度最小；同時滴定FiO以用最低氧濃度維持SpO＞90%。

1.3 采集指標

收集病人一般臨床資料［年齡、性別、急性生理學及慢性健康狀況（APACHE-Ⅱ）評分、序貫器官衰竭（SOFA）評分、合并癥、機械通氣原因及時間］；采集病人拔管后呼吸衰竭發生時的主要生命體征、動脈血氣及主要化驗指標；對比兩組病人避免氣管插管再插管率、再插管的原因、插管后ICU滯留時間、ICU內及院內病死率等指標。

2 結果

2.1 兩組病人的一般臨床特征

研究納入77 例病人，其中無創通氣組41例，高流量鼻導管組36例。病人在年齡、性別、疾病嚴重程度、合并癥、拔管前機械通氣原因及時間、拔管至呼吸衰竭的時間等方面進行比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 拔管后呼吸衰竭77例臨床特征

2.2 拔管后呼吸衰竭發作時生理及化驗指標

發生拔管后呼吸衰竭時，兩組病人的生命體征指標、pH、PaO、PaCO、氧合指數、白細胞計數、血紅蛋白、血小板、白蛋白、血鈉、血鉀等差異均差異無統計學意義。見表2。

2.3 兩組臨床效果比較

避免氣管插管再插管率、再插管的原因，無創機械通氣組分別是65.85%、34.15%，高流量鼻導管組分別是77.78%、22.22%，兩組均差異無統計學意義。同樣的，兩組在ICU 獲得性肺炎發生率19.51%、16.67%，拔管后ICU 滯留時間（10.20±8.73）、（9.23±6.36）d，ICU 病死率14.63%、13.89%，院內病死率17.07%、16.67%，均差異無統計學意義。見表3。

表2 拔管后呼吸衰竭發作時生理指標及實驗室化驗結果/±s

3 討論

拔管后呼吸衰竭原因常見于意識欠清、大手術后病人咳嗽力量差、氣道清潔能力差、或者病人原有肺部基礎疾病二氧化碳潴留、感染導致氧耗增加致低氧、心功能差致肺部淤血、貧血致攜氧能力差、低蛋白血癥致組織水腫等。

本研究拔管后呼吸衰竭原因為大手術病人及原有肺部疾病，病人病情危重入住ICU 時間長等是導致呼吸衰竭的主要原因。

無創機械通氣應用于拔管后呼吸衰竭被指南推薦。但是，近期的兩項隨機研究并沒有證實無創機械通氣在拔管后呼吸衰竭病人中的益處，反而在無創機械通氣組觀察到較高的病死率。只有當拔管后呼吸衰竭的病人合并高碳酸血癥時，無創機械通氣才有顯著獲益。其原因為無創機械通氣機制是為病人提供雙向壓力，當病人吸氣時，為病人提供稍高的吸氣壓，幫助病人緩解氣道的阻力，增加肺通氣，使肺泡中的氧氣通過血液供給機體；當病人呼氣時，儀器會提供適宜的呼氣壓，緩解呼氣末的內源性正壓，避免肺泡的萎縮，加強二氧化碳的排出，繼而提高動脈PaO并降低PaCO，達到改善呼吸功能的目的。但臨床上直接使用面罩式無創通氣固定于病人的鼻部，但此類治療方案仍具有一定的局限性，會對病人心理帶來一系列壓力，容易出現憂慮、緊張等負面情緒，同時也會對病人的進食造成影響，其適用范圍僅限于能夠自主呼吸和排痰、精神狀態良好，且對連接面罩具有較高耐受性的病人。

加溫加濕高流量鼻導管氧療是ICU中近幾年流行的氧療方式，能通過鼻導管提供加溫的且100%濕化的氣流，最大流速可達60 L/min。通過持續輸送高流量的氣流，咽部通氣死腔被消除、鼻咽部阻力降低，并產生一定的呼氣末正壓，所以共同降低了病人的呼吸做功。吸入溫濕化的氣流有利于支氣管分泌物的清除和咳出。因為高速氣流是通過鼻導管輸送，它還能增加病人的舒適感，不影響進食、飲水或談話。此外，高流量鼻導管治療還不會引起肺炎或氣壓創傷。一些報告已經證明了高流量鼻導管在臨床益處，比如在急性呼吸衰竭病人中有助于緩解癥狀、改善呼吸參數。研究顯示高流量鼻導管對于拔管后病人在耐受性和供氧方面比單純面罩更有效。然而，高流量鼻導管治療在拔管后呼吸衰竭病人中的臨床療效迄今未見報道。本研究表明，對于拔管后呼吸衰竭病人，高流量鼻導管氧療并不比無創機械通氣差，在避免再插管率、拔管后ICU 滯留時間、ICU 及院內病死率方面，兩者治療效果相當。避免再插管，是臨床拔管成功的標志，也是治療有效的指標，在此方面高流量鼻導管氧療組為77.78%、無創通氣組為65.85%，兩者雖無統計學差異，但高流量鼻導管氧療病人更易接受而且治療費用低，不影響病人進食，病人更加舒適，更易被臨床使用。

表3 無創機械通氣組和高流量鼻導管組臨床效果比較

綜上所述，高流量鼻導管氧療可代替無創機械通氣治療拔管后呼吸衰竭，具有操作簡便、并發癥少、病人耐受性好的特點，其治療時機、持續時間等有待進一步探討。