德國分級診療制度及其對我國的啟示*

王紹敏，陶群山

(安徽中醫藥大學醫藥經濟管理學院，合肥市 230012)

分級診療是均衡分配醫療資源，引導患者合理就醫的重要舉措，也是深化醫改、建設具有中國特色基本醫療衛生制度的重要抓手[1]。關于實行分級診療，國務院明確指出要構建合理有序就醫環境，讓居民就醫渠道更便捷，提高居民健康水平。在國家的大力推廣下，全國各地相繼展開分級診療探索和實踐工作，并取得了一定成效。如上海市通過“5+3+1”工程促進優質醫療資源全覆蓋，讓全市醫療資源分布更加均衡，通過“1+1+1”簽約服務推行家庭醫生簽約制度，落實基層首診和轉診制度。青海省、四川省和浙江省則通過醫保政策引導居民在基層就診，推進分級診療體系建設。但整體而言，全國性分級診療實施效果并不理想。根據中國衛生統計年鑒相關數據顯示，截至2018年底，全國醫療衛生機構數99.7萬個，其中醫院3.3萬個，基層醫療衛生機構94.4萬個，其他醫療機構1.8萬個；總診療人次83.1億，其中醫院35.8億人次，基層醫療機構44.1億人次，其他醫療機構3.2億人次。從數據中可以看出，醫院僅占醫療衛生機構總數的3.3%，診療人次卻占總診療人次的43.1%，基層醫療機構占醫療衛生機構總數的94.9%，診療人次卻只占53.1%。可見，患者大量涌入大型醫院，造成醫療體系失衡的局面并沒有得到根本性改善。分級診療仍然存在諸多問題，面臨著極大挑戰。德國健全的社會醫療服務體系和完善的醫保支付制度，不僅能合理分流患者，提高居民看病效率，還能有效緩解大醫院診療壓力。通過分析德國醫療服務制度的特點，借鑒有關分級診療成功經驗，對完善我國分級診療制度具有重要意義。

1 德國分級診療模式

1.1 職責明確的醫療服務體系

從俾斯麥政府開始，德國經過百余年的建設和完善，已經形成了層次分明、分工明確的醫療服務體系。德國醫療服務體系由四部分組成。一是開業醫生，負責對常見病、普通病患者進行一般的門診檢查、咨詢等；二是醫院，負責向危重或急診病人的住院治療；三是康復機構，負責病情穩定進入恢復期的患者；四是護理機構，主要負責生活不能自理的老年人以及殘疾人的基礎護理[2]。職責明確的醫療服務體系合理地分流了患者，對分級診療地推動發揮了重要作用。

1.2 重視全科醫生培養

德國全科醫生培養制度建立較早，且經過多年的實踐和探索，已經形成了一套較完善的全科醫生培養教育體系。德國全科醫生培養由三個階段構成：第一階段是學校基本教育培養，學制6年，在此期間學生需接受3次嚴格的國家醫師資格考試，只有考核合格畢業才能取得醫學碩士學位；第二階段是畢業后醫學教育培養，包括18個月的醫院培訓和3年的全科診所培訓，通過考核方可授予全科醫師證書；第三階段是終身繼續醫學教育培養，即全科醫生每年需完成規定的繼續醫學家教育課程并取得相應學分[3-4]。規范的全科醫生培養和管理制度保障了全科醫生技術水平和服務質量，居民可獲得優質的醫療衛生服務，基層患者“留得住”，全科醫生在基層醫療服務中發揮了重要作用。

1.3 家庭醫生首診制度

德國家庭醫生主要服務于家庭體系，是家庭健康的重要“守門人”。家庭醫生所提供的優質醫療服務以及居民對家庭醫生的信任，使得居民在患普通病癥時會優先選擇在家庭醫生處就診，這自然而然地形成了“家庭醫生首診”制度。所以，患者在身體不適時首先與家庭醫生聯系，由家庭醫生負責初診，家庭醫生認為需要住院時再開具轉診手續轉至醫院就診。另外，德國通過對簽約家庭醫生的患者提供更多的優惠服務，如：支付門診費用時自費部分可減免50%、在家庭醫生處有優先就診的權利以及預約上級專科醫院和綜合醫院時提供支持等，鼓勵患者就診時首選家庭醫生，使患者以及醫療機構主動依從“家庭醫生首診”制度。

1.4 醫保付費機制推動分級診療

醫療保險制度是調節醫療服務行為，提高衛生資源配置效率的重要杠桿，對促進分級診療至關重要。德國醫療保險覆蓋全體合法公民，且滿足不同經濟能力公民的醫療保險需求，是世界上醫療保險發展最為健全的國家之一[5]。德國醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩大部分組成， 醫療保險費用實行的是復合式支付方式。門診服務實行點數法支付方式，住院服務實行G-DRGs支付方式。G-DRGs付費制度在一定程度上降低了供給誘導需求，醫院會盡量縮短患者住院時間，降低醫療費用，減輕患者醫療負擔。醫院會及時將病情穩定的病人轉至診所或護理機構進行后繼康復治療，實現患者向下分流，提高醫療衛生資源效益。若醫院直接接診病人，病人所有醫療費用將由醫院承擔，疾病基金不支付病人任何醫療費用。若社區醫院醫生將能夠治療的患者直接轉診至醫院，疾病基金會對社區醫生減少撥款或做降級處理。有效的懲罰措施推動患者合理分流，建立良好的就醫秩序。

2 我國分級診療存在的問題

2.1 各級醫療機構功能定位不清

近年來，為有效推動分級診療，各地相繼組建了模式繁多的醫療聯合體，一級或基層醫療機構負責常見病、多發病和康復等基礎醫療工作，二級醫院主要負責接受一級醫療機構轉診，三級醫院負責重癥危重患者的診療工作，醫聯體內各級醫療機構雙向轉診。推進醫聯體建設就是為了更好地落實基層首診和雙向轉診制度。然而，由于利益機制的驅動以及缺乏有效的約束機制，三級醫院向下轉診動力不足，承擔了大量本應在基層醫療機構診療的普通疾病的治療，對基層醫療機構產生“虹吸”現象，加劇了基層醫療窘境[6]。醫聯體未能發揮三級醫院對基層醫療機構的支持作用，權責清晰的分工協作機制尚未形成，無法助力我國分級診療體系建設。

2.2 基層醫療機構優質衛生人力資源不足

落實基層首診制度，有利于居民看病就醫，形成有科學有序就醫秩序，減輕大醫院診療負擔。但目前，我國基層醫療機構仍缺少一批能夠提供高質量醫療服務的全科醫生人才隊伍。根據調查顯示，截至2018年，我國有300多所院校開設了醫學專業，其中只有70多所院校開設了全科醫學相關課程，單獨成立全科醫學院系并授相關課程的院校只有30余所。其他未成立全科醫學院系的院校全科醫學相關課程主要采取抽調其他醫學專業教師的方式對全科醫學生進行教學。但這些教師大多是臨床醫學專業，全科醫學知識匱乏，在全科醫生培養方面經驗不足。可見，我國全科醫生人才培養制度還不完善，無法為基層輸送一批高質量全科醫學人才。

另一方面，由于我國醫療衛生資源分配仍存在諸多問題，優質醫療資源難以下沉，導致基層機構醫療機構服務能力不強，農村居民對基層醫生能力和治療效果不信任，看病就醫趨高現象明顯[7]。城市大醫院不僅擁有優質醫療衛生資源，且薪酬待遇好，醫生晉升空間大，對有就業需求的醫學生具有強大吸引力。而基層醫療機構福利待遇差且醫生職業發展空間有限，對醫學生缺乏吸引力，基層醫療機構不僅無法吸引人才流入且人才流失問題十分嚴重。醫務人員“下不來”、基層患者“留不住”的惡性循環，嚴重阻礙了分級診療基層首診制度實施進程。

2.3 醫保差異化支付政策效果不明顯

醫保差異化支付即通過對醫療費用“分級”定價來促進患者有序流動，合理利用醫療衛生資源，推動分級診療建設[8]。但目前，我國政府關于醫保支付的相關文件僅僅是提出了“差異化支付”的概念，對于醫保差異如何設置并沒有提出針對性的指導意見。各省市相應出臺的醫保差異化支付政策實施深度也各有不同，不少省市還存在支付設置較混亂的問題，再加上絕大部分地區患者可自由就醫，缺乏對醫療機構和患者的有力約束措施，醫保差異化支付政策并未對分級診療起到較好的推動和促進作用。

3 德國分級診療對我國啟示

德國職責明確的醫療服務體系，嚴格的全科醫生培養制度，診所與醫院的急慢分診、上下聯動機制以及有效的醫保支付制度科學合理地分流了患者，切實解決了居民“看病難、看病貴”的問題。但我國分級診療依舊存在醫療機構定位不清、基層醫療資源匱乏、醫保無法有效發揮引導作用等問題。通過借鑒德國分級診療成功經驗，完善醫療機構分工協作機制，提升基層醫療水平，發揮家庭醫生健康保健“守門人”作用，借助醫保推動分級診療。

3.1 完善醫聯體內分工協作機制

醫聯體建設有助于破解無序就醫亂象，助力分級診療的實現。德國通過建立疾病管理方案，來協調各級醫療機構診療內容，構建醫療機構分工協作機制[9]。借鑒德國經驗，可根據疾病治療難度對疾病分級，將疾病分級和醫院等級相關聯，明確各級醫療機構職能范圍，并制定明確的轉診標準和接診路徑，實現醫聯體內各級醫療機構間信息共享，通過信息共享實現智能診療、建立患者健康管理體系[10]。上級醫療機構可通過遠程醫療等智能技術手段向基層機構提供醫療服務，基層患者無須去大醫院也能享受優質的診療服務，緩解上級醫療機構就診壓力。將上下級醫療機構之間轉診率納入績效考核標準中，改變各級醫療機構間競爭關系，推動醫聯體建設。

3.2 提升基層醫療機構服務能力

優質的醫療服務是基層首診就醫秩序形成的重要基礎，德國合理就醫秩序和格局的建立離不開一批能提供優質高效醫療服務的全科醫師隊伍。借鑒德國全科醫生培養經驗，通過制定相關政策，制定嚴格的規范和程序，加大醫學院校對全科醫學生培養支持力度，擴大全科醫學生比例[11]。改革現行全科醫學教育體制，強化全科醫學生醫學教育。加強全科醫學生理論與實踐相結合的技能培訓，為基層醫療機構培養全科醫學人才，加強基層全科醫師隊伍建設。此外，要不斷完善全科醫生考核和激勵機制，建立科學合理的績效考核標準，提高全科醫生工作積極性。建立成熟完整的全科醫生激勵機制，制定有利于全科醫生的福利性待遇傾斜，提高其薪酬保障，保證全科醫生在基層“留得住”，真正實現“守門人”作用。

3.3 加快推進家庭醫生簽約服務

家庭醫生處在分級診療體系最基礎環節，是助力基層首診制度落地的有效載體[12]。在德國，家庭醫生很受人尊重，居民十分信任家庭醫生，簽約家庭醫生服務積極性高。借鑒德國家庭醫生簽約服務經驗，首先，向居民普及家庭醫生概念，使簽約對象認識到簽約家庭醫生不僅可以節省時間還能減輕家庭經濟負擔。其次，提高家庭醫生服務質量，為簽約居民提持續有效的、個性化的醫療服務。此外，對簽約家庭醫生服務的居民提供更多優惠服務，提高家庭醫生“吸引力”，引導人們改變傳統診療觀念和行為，有效發揮家庭醫生在分級診療中的重要推動作用。

3.4 優化醫保差異化支付政策

醫療保險政策對醫療服務市場具有調節作用，根據患者醫療需求行為，通過建立適當的醫療保險報銷制度，合理利用政策干預，可以有效引導居民優先選擇到基層醫療機構就診[13]。借鑒德國醫療保險報銷制度，對于直接在基層首診或者由基層醫療機構轉診至大醫院，再由大醫院轉回基層做康復治療的患者，提高報銷比例；對于越級診療，首診(急診除外)直接在大醫院治療的患者，降低報銷比例，且對相應醫院進行處罰。由于在目前我國分級診療背景下大醫院向下轉診病人動力不足，因此，在醫保支付政策制定過程中，還應考慮通過完善醫保政策酌情彌補大醫院向下轉診患者時造成的經濟虧損。同時，完善醫保差異化支付政策也應該考慮對慢性病的管理，提高慢性病補償比例以及擴大慢性病補償范圍。通過完善醫保差異化支付政策，有效發揮醫療保險政策的市場調節作用，培養患者良好就醫習慣和各級醫療機構診療習慣，實現分級診療。

在我國醫療衛生體制改革進入深水區的當下，通過借鑒德國較完善的分級診療模式，可為解決我國分級診療面臨的問題提供有利的參考，推動分級診療體系建設。但由于經濟、政治體制、文化差異等的不同，在借鑒發達國家先進分級診療體系時要注意不能生搬硬套，需要尋找適合我國國情和衛生事業特點的改革路徑。