醫師多點執業國內外發展狀況比較研究

袁有樹，鄔衛東，龍琴英

(1.貴州大學醫學院，貴陽市 550025；2.貴州中醫藥大學，貴陽市 550025)

改革開放40多年來，我國經濟增長趨勢迅猛，但醫療衛生事業的發展卻相對滯后，逐漸與人民群眾日益增長的醫療服務需求不相適應，醫療衛生體制改革進入深水區，醫師多點執業能否作為解決我國現階段優質醫療資源短缺、緩解老百姓“看病難”的有效措施，在我國醫療衛生體制改革研究中備受關注。在發達國家，醫師多點執業在解決優質醫療資源短缺和增強醫療服務的可及性方面發揮了積極作用。本文旨在通過對比分析國內外醫師多點執業研究現狀，對比總結我國醫師多點執業研究的不足，在此基礎上展望未來研究的發展趨勢，對推進我國醫師多點執業科學化發展具有重要意義。

1 醫師多點執業的國內外比較

醫師多點執業是指執業醫師在兩個及以上醫療機構提供醫療服務的現象，其所涉及的醫療機構可能同為私立、公立或者公私同時存在，但在國際上最為常見的概念主要是醫師在一家公立醫療機構和一家私立醫療機構同時執業[1]。由于各國的國家性質、國家制度、經濟水平、公共醫療衛生體系發展的差異，醫師多點執業在各個國家的實踐模式、監督機制、風險保障方式與實施影響等方面也各有不同。

1.1 實踐模式現狀

為促進行業人才的縱向和橫向交流，增強優質醫療人力資源的主觀能動性與共享性，緩解深受患者詬病的“看病貴、看病難”問題[2]，我國政府自2009年來開始極力倡導與督促各省各地區不斷探索醫師多點執業的最優路徑，創新地放寬條件與簡化程序。如成都市于2012年在國內率先賦予副高及以上醫師無需經第一執業地點醫療機構同意、只需備案即可多點執業的自由度[3]。北京市于2014年在《北京市醫師多點執業管理辦法》(京衛醫政字〔2014〕99號)中取消了多點執業醫師“向行政部門提交本單位同意證明”的要求，并允許具有醫療機構法人和主要負責人身份的醫師參與多點執業，同時取消了原辦法中對執業地點數量的限制。深圳市于2015年全面放開醫師執業地點限制，實現“統一注冊，全城通用”; 同時，向行業社會組織下放醫師注冊管理權，建立醫師多點執業地點自行報備制度[4]。由此可見，我國現階段醫師多點執業實踐仍處于初期探索階段，主要聚焦于醫師多點執業的申請規范與程序的頂層設計，對于醫師多點執業的執業時間、收入分配、績效考核等尚無明確、具體、科學、統一的細則作為政策實踐的參考依據。

不同于我國，國外在實踐中已經明確規定了關于醫師多點執業的執業時間、收入限制、規定執業地點中提供服務的對象限制等具體細則。在時間限制上，英國規定執業醫師每周必須在公立醫院工作滿4 d，1 d可選擇在其他醫療機構行醫，形成“4+1”模式[5]。巴西和阿根廷則規定醫師在公立醫院的工作時間每周不得超過40 h,其余時間可接私人診療業務來取得合法收入[6]。而美國則將重心放在兼職工作的時長限制上，如NIH(美國國立衛生研究院)規定醫師在完成本職工作后，在每周8 h兼職時長的限定下，一年的兼職時間不得超過400 h[7],且收入不得超過基本工資的四分之一。在執業地點服務對象限制上，英國和澳大利亞的相關管理制度規定，醫師在第一執業地點執業不應混入私人執業行為，私人病人在公立醫院中不應享有任何特權[8]。瑞典則規定醫師在任何情況下都不能在公立醫療機構中診治私人病人[9]。

1.2 監督機制

醫師多點執業多是出于利益最大化取向采取的行為，其打破了公共衛生部門原有的監管秩序，在政策實踐中，基于對負效應的認知，各國政府采取了不同的方式對多點執業進行監管與控制[10]。加拿大設立醫療監管部門負責診療規范制定與質量監管，民眾可向其投訴醫師的不規范執業現象[11]。澳大利亞與瑞典為了更好監督醫師個體的行醫行為，在政府層面設立了個體執業管理委員會與醫療責任委員會，負責指導和管理多點執業活動[12-13]。美國為了實現對自由執業醫師的監管，建立了全國醫生資料庫，對執業醫師的執業權限、流動軌跡、醫療事故發生率、治愈率與死亡率等信息進行記錄與儲備，以此作為年度考核評估的依據[14]。德國與美國較為相似，是由醫師協會對醫師的準入、退出機制、測試考核與服務機構的數量進行定期隨訪，從而保證醫療質量[15-16]。而丹麥則是從病人權益出發，設立申訴機關來處理病人投訴與維護醫療服務權益[17]。英國醫師監管屬于醫師保護協會的工作范疇，協會不僅對醫師的再教育培訓負責，提高醫師醫療水平，還需幫助醫師處理醫療糾紛，維持醫療服務市場的良好秩序[18]。西方各國基本建立了醫師多點執業的監督機制，定期對醫師的醫療技術、醫德醫風、滿意度等進行綜合評估，并及時向社會公布評估情況，對未通過評估或考核的醫師，則會取消其多點執業的資格，以保障多點執業醫療機構和患者的權益。

而我國目前尚未建立對醫師多點執業的綜合評價與監督機制，現行的每兩年一次的醫師定期考核制度也僅限于主執業機構對醫師的考核，對醫師多點執業的監管職責還不明確，學者們各執一詞。黃翔、仇永貴[19]認為，需由衛健委牽頭建立第三方監督機制，綜合醫師在多點執業機構以及第一執業機構的執業表現，建立區域醫師誠信檔案，同時向社會公開相關信息，杜絕由多點執業引起不正當競爭與損害患者利益的情況出現[20]。石錦浩等[21]學者認為應由衛生部門連同執法機構，加強對醫師多點執業政策的落實，構建嚴格的監督體系，強化風險防范意識，發揮多點執業的優勢，切實做到便民利民。陳紅藝、張光鵬[22]支持利用相關行業組織，建立多點執業醫師信息平臺，加強醫師多點執業的隨訪跟蹤，進行質量控制，保障百姓就醫以及醫師多點執業的質量與安全。但郭科、顧昕[10]卻認為在中低收入國家，受資金、人力等限制，醫師社團常缺乏有效資源以維持運轉，也缺乏相關的運作經驗，因此，醫師社團喪失了對醫師進行監督、管理、引導的綜合功能，其主張在醫師之間形成同業壓力，進行自我監管。

1.3 風險保障方式

在我國，學者大多認同醫師多點執業的風險主要來源于法律制度的不規范。鑒于多點執業政策與現行的法律條文相違背、醫師多點執業的合法性有待商榷[23-24]、注冊醫師多點執業缺乏法律依據[25]、注冊醫師多點執業相關醫療侵權責任制度不健全[26]，致使注冊醫師多點執業的職業風險無法有效防范[27]，執業醫師容易因多點執業引起糾紛從而面臨一系列訴訟風險等問題[28]。故從法律制度的完善層面對醫師多點執業的風險進行防范是我國學者紛紛倡議的解決方案，但對多點執業醫師身份合法性與風險防范的解決之道存在分歧。以徐江[29]為代表的學者認為應將《中華人民共和國執業醫師法》和《醫師執業注冊管理暫行規定》進行重新修訂，從而消除醫師多點執業與現有法律法規之間的沖突，保障多點執業行為的合法性。而王凱戎[30]則認為執業醫師法僅規定我國實行執業醫師注冊管理制度，并沒有限定執業地點的數量，僅需要對《醫師執業注冊管理暫行規定》中關于執業地點的規定進行修改即可。趙永云[31]表示，在不修改執業醫師法的前提下，應制定出臺醫師多點執業制度，明確其合法性，降低醫師多點執業風險。此外，胡曉等[32]提出必須制定完善的法律法規與嚴格的監管制度以有效防范執業風險。而劉昉等[33]則建議通過衛生管理部門對醫師申請多點執業的基礎條件、專業水平及服務機構的數量等進行評估，以減少醫療風險的發生。

此外，保險體系的保障也是學者公認的可降低多點執業風險的方式之一。在我國，國家衛生健康委在《關于加強醫療責任保險工作的意見》中雖明確了公立醫院強制參加醫療責任保險的要求，卻并沒有對醫師參加醫師責任險進行強制要求，即在醫療領域的保險體系還處于醫療機構和保險公司對接的狀態，醫師診療保險險種比較單一，適用范圍狹窄，普及率不高[27]，對于自由執業或多點執業的醫師來說醫療風險并沒有得到保障。而國外與我國大相徑庭，國外醫師作為社會人而非實行單位人管理，大多在取得執業資格后并不固定在一個地點行醫，在保證執業醫療質量前提下，可以同時與多個醫院簽訂合同，由行業協會統一進行管理，但執業風險由個人承擔。故在國外，保險是醫師抵御個人風險的首要選擇。如美國強制要求醫師必須用10%的年收入購買醫療責任險，并規定任何醫療機構不得聘用未購買醫療責任險的醫師，這一舉措在一定程度上保證了醫療質量，降低了醫療糾紛的發生率[34]。英國醫師保護協會作為醫師互助保險組織之一，其將醫師按期交納的會費，用于處理醫療賠償案件，使醫師和醫院擺脫具體賠償事務[35]。此外，澳大利亞也明確規定醫師必須購買職業保險，否則醫院不得聘任，但存在差別的是該國公立醫院醫師的職業保險費由醫院支付[36]。

1.4 實施影響

我國醫師多點執業政策的推行是當前新醫改中一項重要的制度探索，學者們大多對醫師多點執業政策的推行持積極態度，并且基于不同的利益主體對推進醫師多點執業的積極影響進行了總結，概括為以下幾點：第一，對于執業醫師來說，多點執業有助于挖掘醫生潛在價值，豐富醫療經驗，在不增加政府財政負擔的前提下提高醫生收入并激發其工作積極性[37]；第二，多點執業可以促進醫療機構間的專業交流與合作，推動人事制度改革，促進多元化辦醫，能更好地優化醫療市場環境[38]；第三，從患者角度出發，認為醫師多點執業具有減輕患者醫療費用負擔，緩和醫患關系的作用[35]；第四，對于政府部門，醫師多點執業可以在一定程度上優化與提高衛生優質人力資源利用率，增加供給，提高醫療服務的可及性與公平性[39]，解決就醫難問題與緩解供需矛盾[40]。但就多點執業舉措對患者醫療費用的降低與解決“看病難”的正向作用，岳樹霞等[41]研究者表示還有待考量。

國外對醫師多點執業的影響研究主要集中于對患者、公立醫療機構、醫師三方產生的正負效益兩個方面，廣泛涉及到醫療服務提供量、醫療質量、患者醫療費用、公共利益等諸多方面。在服務提供量方面，已有研究指出，相較于公立醫療機構來說，多點執業醫師在私立醫療機構能夠獲得更高的收入與擁有相對較高的自由度來決定治療路徑與方法，由此將會引發其在公立醫療機構的缺勤，造成醫療服務供給量的下降[42]。Sαther[43]針對短期內工資水平對多點執業醫師在公私部門中的勞動時長分配策略研究中指出，若公立醫療機構的工資固定，醫師則傾向于增加私立醫療機構的服務供給量來提升收入。此外，針對醫療費用的影響研究中，Gonzláez[44]在委托代理理論框架下建立了道德風險模型，得出當工資固定的情況下執業醫師會傾向于采用適用于重癥患者的強治療方案來縮短治療時間，以此提高收入與聲譽，由此造成醫療費用增長的結論。在服務質量方面，多點執業使執業醫生的知識與經驗都得以提升，有助于提高公共衛生部門提供的醫療服務質量[45]。但也可能存在當私立部門薪酬水平較高時，推動執業醫師主動降低公共醫療機構的服務水平，誘使患者轉投其所在的私人部門[7]。在公共利益方面，多點執業為醫師提供了非財政福利，使公共醫療機構可以以低薪酬雇傭醫務人員，降低了政府的財政負擔，增加了醫療服務對處于經濟劣勢患者的可及性[46]。與此相反，多點執業醫師會由于利益的驅使，蹭用公立醫療機構的公共資源為私人患者服務，或推動患者轉向私立醫療機構，造成公共醫療機構患者流失與利益損失[47]。

2 總結與啟示

2.1 研究對比總結

國外多數發達國家對醫師多點執業的研究早于我國，發展中國家研究進度或與我國持平，或滯后于我國。總體來說研究歷程較長，研究較我國深入，已跨過理論研究步入實證定量研究階段，研究視角多元，現階段主要以經濟學研究為主。而我國醫師多點執業的研究尚處于初級階段，存在分析方法和角度較為單一、實證分析較為缺乏、分析深度不足等問題。研究方法多以定性研究為主，且較少做到多視角多學科分析，單一集中在法學與衛生管理角度[48]，結合經濟學的研究較少。主要表現為：在早期(2009—2014年)的研究中，絕大部分停留于對醫師多點執業的含義、原因、利弊、問題和措施等方面進行規范分析，多針對多點執業政策本身的不足，落腳于打破制度性限制因素的桎梏[49]；近期(2015—2020年)研究中，主要集中在對醫師多點執業的認知與合法性、利益沖突與阻礙因素、推行現狀分析與對策建議等定性研究，多基于邏輯推理而非現實觀察，未做到通過全面客觀的數據科學分析研究的制約因素[50]。現今，隨著時間的發展以及與各種政策的對接，我國學術界對于多點執業的研究重心開始逐步轉向心理學與經濟學視角下多點執業醫師、管理者意愿與影響因素的實證研究發展[51]。

2.2 研究啟示

2.2.1 影響研究有待深入。國外研究顯示，醫師多點執業現象非常普遍，盡管對多點執業意愿的影響因素沒有形成統一的結論，但是可以得到一些一致性意見，雖然多點執業影響因素復雜，包括政治、經濟、文化等，但人們更多地將多點執業理解為一種經濟行為，從收益、成本、風險等經濟學邏輯去理解和分析。由于經濟因素是其第一驅動力，當執業醫師同時在公私醫療機構工作時，必然會存在利益沖突，并給醫師帶來在公私部門的患者之間精力分配與何者優先處理的困擾。此外，醫師多點執業存在正負效應，基于對負效應的規避和外部醫療環境的變化，各國政府如何引導與管理多點執業以促使其正效應發揮主導作用的研究還有待深入。

2.2.2 監管選擇應由硬性制度轉為借助信息媒介的軟監管。醫師多點執業是實現醫師合理性流動，增強醫療服務可及性的有效措施，但必須以確保醫療質量和醫療安全為前提，于是監管機制與綜合考評變得尤為重要。在借鑒國外發達國家的經驗下，國內學者不僅倡導把對醫師多點執業的監管職責從國家衛生部門放權至行業協會，還建議在醫師的綜合考評方面，要全面地對多點執業醫師的醫療技術、職業道德、患者滿意度等方面設立評價指標進行考核，并借助信息化平臺向社會公開評估結果。而筆者認為，也可通過對醫療機構與多點執業醫師進行信用評價，探索制定醫療機構和醫務人員信用評價指標標準，建立守法誠信褒獎機制和違法失信懲戒機制的誠信醫療服務體系，在醫療領域形成整體信用意愿、信用理念和信用文化，強化行業信用管理和行業誠信作風建設，規范診療行為，實現誠信與安全的醫療服務。

2.2.3 風險防范措施應向微觀與具體化層面發展。學者們針對醫師多點執業存在較高的法律風險這一觀點已基本達成共識，并提出以完善相關法律法規作為解決措施。而筆者認為，相關研究未來應著眼于探索成立醫師事務所，從執業簽約規范、財務稅收、風險防控、晉升與發展、監督與管理等方面來幫助有意愿簽約的醫師順利執業，促進醫師多點執業政策的落實，推動保障執業醫師的權益社會化管理。此外，學者們大多支持執業醫師作為第一被保險人購買醫療責任險來有效削弱多點執業的風險性，調動醫師多點執業的積極性，在筆者看來，也可探索差異化保險政策，根據醫師多點執業機構與第一執業機構等級差異、執業時長、職稱高低、醫療行為風險等差異，購買不同的保險，繳納不同的保險費。