單中心后腹腔鏡腎盂成形術的療效及學習曲線分析

張恒 張勁松 熊波波 王海峰 左毅剛 王劍松

腎盂輸尿管交界處梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)是一種常見泌尿系畸形疾病[1]。UPJO導致尿液不能順利從腎盂流向輸尿管，潴留在腎盂內，導致腎臟壓力增加、腎積水和腎功能進行性惡化[2]。手術治療是解決梗阻的有效方法，腹腔鏡下腎盂形成術逐漸取代了傳統的開放性腎盂形成術，成為UPJO治療的主流方式[3]。本文就后腹腔鏡下腎盂形成術的療效進行分析，并探討了后腹腔鏡腎盂形成術的學習曲線。

對象與方法

1.對象：我科2015年11月～2019年11月診斷為UPJO病人105例,根據治療方式不同分為兩組，其中腹腔鏡組50例，開放組55例。腹腔鏡組男性30例，女性20例，年齡平均為(33.06±8.36)歲，其中15例為輕度積水，25例為中度積水，10例為重度積水。開放組男性33例，女性22例，年齡平均為(35.48±8.02)歲，其中輕度積水10例，中度積水28例，重度積水7例。兩組病人年齡、性別、腎積水等比較差異無統計學意義(P>0.01)。另外，將腹腔鏡組由初級醫師按手術的先后順序分成A(1～10例)、B(11～20例)、C(21～30例)、D(31～40例)、E(41～50例)5組。5組病人一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。納入標準：(1)術前均行靜脈腎盂造影、中下腹部CT+增加及泌尿系尿路成像明確診斷為UPJO，腎功能受損或者腎積水的程度加重或者腰痛等相關癥狀加重；(2)均由同一個手術醫生完成。排除標準：(1)明顯手術禁忌證，如凝血功能異常；(2)基礎疾病較多，如合并高血壓、糖尿病及心臟病等；(3)不能完成隨訪。本研究經過醫院倫理委員會批準。

2.手術方法：(1)腹腔鏡組：采用后腹腔鏡下腎盂成形術。病人對側臥位，氣管插管全麻方式，在腋中線髂脊上兩橫指處做大小約10 mm切口，接入10 mm的Trocar，接入氣腹裝置，建立氣腹，將鏡體進入后腹腔，并利用鏡體適當的推開后腹膜脂肪組織，形成后腹膜空間。在腋前線肋弓和腋后線12肋下做大小約10 mm切口，置入5～10 mm Trocar。用手術器械將腎周筋膜打開，然后對輸尿管上段和腎盂壁進行游離，充分顯露腎盂輸尿管連接部，明確狹窄的部位，切除狹窄的腎盂和輸尿管，并修剪整齊，在其斷端行10～15 mm的切口，5-0可吸收線將輸尿管V形最低位與腎盂下角縫合，起定位作用，然后從先縫合后壁，放入雙J管，縫合前壁，最后放置引流管，縫合傷口，手術結束。(2)開放組：病人采用開放式腎盂成形術。病人對側臥位，采用氣管插管全麻方式，消毒鋪巾后，在患側12肋下做大小約為12 cm的斜切口，用電刀依次切開皮下肌層，進入后腹膜間隙，用自動拉鉤暴露切口。打開腎周筋膜，然后對輸尿管上段和腎盂壁進行游離，充分顯露腎盂輸尿管連接部，明確狹窄的部位，切除狹窄的腎盂和輸尿管，在輸尿管斷端做一個約40 mm的V形切口，縫合方式如上，放置雙J管，可按壓膀胱，如果雙J管一端出尿，證明雙J管另一端在膀胱內，縫合傷口，手術結束。

表1 腹腔鏡五組病人一般情況比較

3.評價指標：比較腹腔鏡組和開放組的手術時間、術中出血、手術縫合時間、術后肛門排氣時間、術后并發癥及住院時間。比較腹腔鏡組的A、B、C、D、E5組的手術時間和手術縫合時間隨手術例數的變化。

結果

1.兩組相關手術指標比較：腹腔鏡組的手術時間和手術縫合時間顯著高于開放組(P<0.05)，術中出血、術后胃腸恢復時間、住院時間和術后并發癥顯著低于開放組(P<0.05)(表2)。

2.腹腔鏡組中5組病人手術時間和手術縫合時間比較：5組病人手術時間和手術縫合時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)，其中A組和B組的手術時間和手術縫合時間高于C組、D組和E組，差異有統計學意義(P<0.05)，C組、D組和E組的手術時間和手術縫合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)

表2 兩組病人手術指標比較

(表3)。5組病人的手術時間和手術縫合時間隨手術例數而改變的散點圖可看出：當手術例數為30例左右時，曲線達到了平臺期(圖1、2)。

表3 腹腔鏡五組病人各項手術指標比較

圖1 手術時間與手術例數的散點圖

圖2 縫合時間與手術例數的散點圖

討論

腎盂成形術是治療UPJO的基本手術方式，腹腔鏡下腎盂成形術具有減少出血、降低并發癥和縮短住院時間等優勢[4]。腹腔鏡腎盂成形手術具有一定難度，初學者應需掌握一定的手術技巧、解剖知識及腹腔鏡操作理論等。

本研究的腹腔鏡組手術時間和手術縫合時間高于開放組，術中出血、術后胃腸恢復時間、住院時間和術后并發癥低于開放組。手術時間和手術縫合時間隨著術者熟練度而減少，達到腹腔鏡腎盂成形術的學習曲線平臺期后，基本與開放手術的差異不明顯，甚至短于開放手術。本研究的腹腔鏡組D、E、F分組的手術時間和手術縫合時間與開放組的差異無統計學意義。術后常見的并發癥為吻合口漏尿和吻合口狹窄。吻合口漏尿的原因包括吻合口質量不佳、雙J管位置不佳、尿液反流等。本研究腹腔鏡組1例吻合口漏尿為雙J管位置不佳造成；開放組2例吻合口漏尿考慮為吻合口質量不佳。

手術時間是決定腹腔鏡手術學習曲線長度的關鍵因素。學習曲線與術者的手術基礎、手術技巧及學習能力都密切相關，腹腔鏡懸吊技術運用在腹腔鏡下腎盂成形術的端端吻合操作上，使吻合操作空間增加，達到方便快速吻合的目的，縮短了學習曲線的時間。本研究術者通過深入學習解剖、觀摩手術等方式對該手術進行了術前學習，并且具有熟練的腹腔鏡下輸尿管切開取石、腹腔鏡下腎癌根治術等腔鏡基礎，達到熟練掌握腹腔鏡下腎盂成形術的例數為30例左右，術者的學習曲線達到平臺期的例數約為30例。

不同的手術醫師開展腹腔鏡腎盂成形術的學習曲線有所不同，結合術者的年齡、手術經驗、學習能力、腹腔鏡操作基礎等因素考慮，同時也要考慮病人的基礎條件。術者在未度過學習曲線前，應該謹慎選擇病人。縮短學習曲線的經驗如下：(1)不宜選擇肥胖病人，后腹腔入路空間狹窄，不利操作，另外不易選擇年齡偏大或者基礎疾病較多的病人，避免手術意外；(2)術前加強相關解剖學習；(3)與豐富經驗的術者交流，探討相關術中技巧，提高心里素質；(4)可模擬操作腹腔鏡手術器械，可提高操作的熟練度。